Síndrome Miofacial Doloroso

El síndrome miofacial doloroso es un trastorno de músculos regionales caracterizado por hipersensibilidad localizada en bandas musculares. Puede evadirse el diagnóstico de síndrome miofacial doloroso (SMD) como causa de dolor crónico debido a la frecuente relación con disfunción de la articulación temporomandibular y otras alteraciones dolorosas y a los múltiples factores conductuales y psicosociales que contribuyen. Los pacientes cursan con diferentes signos y síntomas, lo que da lugar a una gama de posibilidades diagnósticas.

Fisiopatología
Los factores etiológicos que involucran microtrauma o macrotrauma alteran el músculo normal o debilitado por lesión muscular (por  ejemplo, bruxismo), liberando calcio libre dentro del músculo a lo largo del retículo sarcoplasmático, y junto con el adenosintrifosfato (ATP) estimulan la interacción de actina y miosina con actividad metabólica y contráctil local, incrementando productos nocivos de degradación (sustancias tales como la serotonina, histamina, cininas y prostaglandinas). Con ello se sensibilizan y activan los nociceptores musculares de los grupos III y IV, estableciéndose un circuito neural entre nociceptores, sistema nervioso central y unidades motoras. (1, 2)

Estos impulsos aferentes convergen con otros impulsos somáticos y viscerales, lo que resulta en una percepción de dolor local y referido. El ciclo puede continuar por acción protectora del músculo dolorido a través de una postura muscular distorsionada (posición antiálgica). La actividad contráctil sostenida disminuye el riego sanguíneo local, provocando baja tensión de oxígeno, depleción de reservas de ATP y disminución de actividad de la bomba de  calcio. El calcio libre continúa con su interacción con el ATP para desencadenar una actividad contráctil, sin actina y miosina; se  sobreponen al músculo acortado, estableciendo  un círculo constante.

Los aumentos sostenidos en productos nocivos de desechos del metabolismo oxidativo contribuyen al inicio de la tercera etapa de estadio de musculodistrofia orgánica con sensibilización de nociceptores  dentro del tejido conectivo intersticial en el punto desencadenante del dolor, seguida de alteración de la bomba de calcio. Si la longitud normal del músculo no se restablece, el dolor continúa. Alteraciones posturales, conductuales y funcionales pueden alargar e incrementar el SMD. Aún así el proceso continúa y la banda muscular responde con la hipertrofia e inflamación, lo que provoca una fibrosis localizada. (1, 2, 3, 4)

Características clínicas
El punto gatillo es una zona de hipersensibilidad profunda localizada en una banda tensa de músculo esquelético causante del dolor. La zona de referencia es un área de dolor referido desde el punto desencadenante irritable, es decir, suele diseminarse desde el punto gatillo o desencadenante o distal a él. Esta misma característica se observa en cefalalgias tensionales, mialgias y otros trastornos miálgicos regionales. El SMD suele acompañarse de signos y síntomas adicionales al dolor. A continuación se enumeran algunos de ellos.

     Neurológicos: hormigueo, entumecimiento, visión borrosa, espasmo muscular, temblor y epifora. 
     Gastrointestinales: náuseas, estreñimiento, indigestión, diarrea y vómito. 
     Músculo esquelético: fatiga, tensión, rigidez articular e inflamación. 
     Otológicos: tinitus, otalgias, mareo, hipoacusia. Otros síntomas incluyen sensación pruriginosa, hiperestesia, sensibilidad dental, sialorrea, diaforesis, eritema cutáneo. Estos signos y síntomas pueden semejarse a otros trastornos, como migraña, cefalalgias, neuralgias  de cabeza y cuello, arteritis temporal, causalgias, disfunción de la articulación temporomandibular, artritis, enfermedades de discos intervertebrales, odontalgias, sinusitis, patología dental y otras circunstancias que provoquen dolor.

En el SMD los puntos desencadenantes pueden variar de 2 a 5 mm de diámetro y se encuentran dentro de bandas duras palpables de músculo esquelético y de la estructura aponeurótica de tendones y ligamentos; pueden ser puntos activos o latentes. Los puntos desencadenantes activos son hipersensibles, alteran el dolor con la palpación mostrando dolor continuo en la zona de referencia, mientras que los puntos desencadenantes latentes muestran hipersensibilidad con radiación a la palpación, pero no dolor continuo. Esta sensibilidad localizada es un indicador confiable de la presencia y gravedad del SMD con palpación manual y algómetros de presión.

Al palpar un punto desencadenante activo con presión profunda sostenida a la digito-presión surgen cambios de dolor (aumento o reducción) en la zona de referencia, esto puede ser inmediato o con retraso de algunos segundos. (3, 5-7)

Características clínicas del SMD
(James R. Fricton, DDS., MS. Atención clínica del dolor miofacial,1991).

Puntos desencadenantes
• Banda muscular
• Acordonada
• Hipersensibilidad a la palpación
• Palpación que altera el dolor
• Puntos congruentes de hipersensibilidad
Zonas de referencia
• Dolor sordo constante
• Intensidad fluctuante
• Patrones congruentes de referencia
• Local o distal del punto desencadenante
• Alivio con la extensión del punto desencadenante.
Síntomas relacionados
• Otológicos
• Musculoesqueléticos
• Neurológicos
• Gastrointestinales.
Factores contribuyentes
• Trastornos físicos
• Hábitos parafuncionales
• Tensiones musculares
• Nutricionales
• Estrés
• Alteraciones del sueño
• Hipofunción

La presencia del dolor referido se relaciona con dicho punto y se genera en él, sobre todo si se encuentra distante del punto desencadenante. El último criterio de diagnóstico SMD muestra que la palpación de los puntos desencadenantes activos altera el dolor referido y la aplicación de anestésico local en dicho punto reducirá o eliminará el  dolor e hipersensibilidad referidos.

Medidas terapéuticas, como rocío o estiramiento y ejercicios o masajes en el músculo que presenta el punto desencadenante ayudarán a disminuir el dolor. Otra prueba para confirmar el diagnóstico es la algometría de presión, con la cual se demuestra la relación entre la hipersensibilidad y la intensidad del dolor.

La reacción conductual del enfermo con SMD a la palpación profunda del punto desencadenante es una característica distintiva, recibe el nombre de signo de salto y debe distinguirse de una respuesta de contracción local. Esta última se despierta al colocar al músculo en moderada tensión pasiva y al golpear con brusquedad la banda que contiene el punto desencadenante, con presión firme del dedo explorador moviéndose en sentido perpendicular a lo largo de la banda muscular y el punto más sensible. Para la localización de un punto gatillo activo es necesario provocar el signo de salto, así como replicación o alteración de la queja del paciente a la palpación. Los músculos afectados también pueden mostrar mayor fatigabilidad, rigidez, debilidad subjetiva y limitación en el ángulo del movimiento que no guarda relación con alteración articular. Los músculos están ligeramente acortados y doloridos cuando están distendidos; provocan que el paciente opte por una posición antiálgica con una contracción sostenida.  Esta restricción puede incrementarse en el punto desencadenante y crear otros en el mismo músculo y en los músculos agonistas. (8)

Factores contribuyentes
Al igual que muchos trastornos de dolor crónico, las alteraciones en los aspectos sociales conductuales y psicológicos pueden preceder a la aparición del dolor. En el aspecto psicológico los pacientes refieren frustración, ansiedad, depresión, hipocondría  e ira. Asimismo, existen conductas de mala adaptación, como verbalización del dolor, malos hábitos dietéticos y de sueño, falta de ejercicio, mala postura, bruxismo y dependencia  de fármacos; esto puede complicar el cuadro clínico porque perpetúa el dolor, impide la cooperación e incrementa el ciclo vicioso del dolor.

Hábitos musculares parafuncionales, como apretar la mandíbula, pueden generarse como forma de liberación tensional o como respuesta conductual aprendida. Los enfermos con estas alteraciones son incapaces de disipar la ira, hostilidad o ansiedad, y conforme se incrementa el estrés, aumenta la contracción de los músculos masticadores, provocando puntos gatillo y dolor. Pueden originarse diversos puntos desencadenantes y cambios en los patrones de dolor al inactivarse dichos puntos. La falta de ejercicio o posturas inadecuadas predisponen la función de puntos desencadenantes en el músculo; se pueden originar en músculos debilitados durante inmovilización (uso prolongado de collares cervicales), acortamiento de miembro pélvico, hemipelvis pequeña, acentuación de lordosis cervical o lumbar, escoliosis no compensada, alteraciones oclusales y mala posición de lengua.

Al parecer, enfermedades sistémicas o metabólicas se relacionan con puntos desencadenantes miofaciales, por ejemplo, lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoide, alteraciones metabólicas, hipotiroidismo, hiperuricemia, deficiencias estrogénicas, anemia ferropriva, alcoholismo crónico, hipocalcemia, hipopotasemia, desequilibrio nutricional e hipovitaminosis.

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*Gabriel F. Paredes Farrera y José Espinosa Fernández, médicos adscritos a Cirugía Maxilofacial del Hospital General de México.