Síndrome do glúteo profundo (piriforme)

A dor na região glútea é uma queixa comumente encontrada na prática clínica, afetando cerca de 10 a 25% da população. Uma dessas complicações pode ser a síndrome do piriforme, que é uma condição rara em que a pessoa apresenta o nervo ciático passando por dentro das fibras do músculo piriforme que se localiza na nádega.

A compressão causa dormência, dor ou formigamento nas nádegas, aspecto posterolateral da perna e pé. A causa pode ser variada, mas geralmente ela começa por causa de uma irritação direta ao nervo ciático. Se o músculo piriforme estiver mais tenso que o normal, ou apresentar espasmos, o nervo ciático poderá se inflamar.

Existem diversas causas para a doença, como ficar muito tempo sentado, exercícios excessivos para o glúteo, variações anatômicas, traumas na região e espasmo muscular local, como exemplo.

Avaliação clínica desses pacientes é complexa, pois os sintomas não são precisos e podem ser confundido com outras patologias. As manifestações mais comuns incluem dores na região glútea, posterior da coxa e da perna, e sensibilidade alterada no membro inferior.

O músculo piriforme é um músculo rotador externo curto da articulação do quadril que se estende com a rotação interna da perna. H. Crooke descreveu em 1615 como:

“O quarto extensor chamado Iliacus externus piriforme, o músculo da pêra do quadril... porque preenche a cavidade externa e inferior do osso do quadril com sua posição oblíqua, e é como uma pêra redonda.”

Figura 1. Músculo piriforme e nervo ciático.

Sua origem é da face anterior do sacro. Ele se insere no trocanter maior através de um tendão que se funde com os tendões dos músculos obturador interno e gastrocnêmio. O nervo ciático sai da pelve através do grande forame ciático, geralmente abaixo do piriforme. (Figura 1) Existem diversas variações anatômicas na relação entre o músculo piriforme e o nervo ciático, que podem levar à irritação ou o aprisionamento do nervo. O nervo indiviso pode passar abaixo ou através do piriforme ou pode se dividir acima do piriforme nos nervos tibial e poplíteo lateral com uma porção saindo do piriforme e a outra abaixo.

A síndrome do piriforme é caracterizada por dormência ou dor nas nádegas que ocorre após ficar sentado por muito tempo, andar de bicicleta ou exercício excessivo ou repetido. A dor nas costas não é uma característica. Na maioria dos casos, dormência leve, dor ou formigamento nas nádegas, aspecto posterolateral da perna e pé desaparece após alguns minutos em pé ou andando.

Em um estudo de ressonância magnética de 783 casos, não houve diferenças significativas na prevalência de síndrome do piriforme, dor nas nádegas ou ciática entre a anatomia normal e variante do nervo ciático. A síndrome do piriforme é provavelmente superdiagnosticada. Somente se os sintomas forem persistentes ou incapacitantes, as investigações devem ser usadas para excluir radiculopatia lombossacral, disfunção da articulação sacroilíaca e massas espinhais, paraespinhais e pélvicas.

O principal uso da ressonância magnética (RM) é excluir etiologias da coluna lombossacral. A RM pode ser normal ou mostrar hipertrofia/atrofia, fibrose ou inserção anormal do piriforme. A neurografia por RM pode mostrar assimetria do músculo piriforme e hiperintensidade do nervo ciático na incisura ciática.

Aumento da latência do reflexo H em estudos de condução nervosa e desnervação eletromiográfica em músculos inervados pelo nervo ciático são registrados de forma variável, mas não confiável.

O estudo de Han et al após a exclusão de outra patologia espinhal ou pélvica propôs critérios diagnósticos. (Tabela 1) A frequência de variantes anatômicas em indivíduos normais, entretanto, deve alertar que tais anormalidades não são necessariamente a causa dos sintomas.

A maioria dos casos é benigna e autolimitada se os fatores provocadores forem evitados. Diversos tratamentos foram testados, muitos com estudos imperfeitamente controlados, a maioria com altas taxas de sucesso. Eles incluem: medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia, alongamento do piriforme, injeção de anestésicos locais ou corticosteróides e injeções de toxina botulínica.

A descompressão endoscópica periarticular do nervo ciático é menos invasiva que a cirurgia exploratória e, em casos intratáveis, é útil para esclarecer as várias causas da síndrome glútea profunda e fornecer meios de correção das lesões causadoras. Trinta e nove dos 52 pacientes tiveram resultados bons a excelentes em uma revisão recente.

A ressecção muscular com ou sem neurólise do nervo ciático deve ser o último recurso, mas foi considerada "bem-sucedida em 10 dos 12 pacientes que não responderam a tratamentos mais conservadores".