El síndrome del túnel carpiano y su abordaje quirúrgico

El síndrome del túnel carpiano afecta a 87 hombres y 192 mujeres por cada 100 000 habitantes en el mundo. Los signos comunes incluyen parestesia, dolor y debilidad en la distribución del nervio mediano en la mano.

Los síntomas se deben al exceso de presión sobre el nervio mediano a medida que pasa a través del túnel carpiano, un espacio estrecho y cerrado en la parte anterior de la muñeca. 

Los bordes del túnel carpiano comienzan con el ligamento carpiano transverso (retináculo flexor) como techo. El lado cubital está compuesto por el gancho de los huesos ganchoso y pisiforme. El lado radial está formado por los huesos escafoides y trapezoides. El piso del túnel se relaciona con la primera fila proximal de huesos del carpo. La anatomía crea un surco natural conocido como arco carpiano. Cuando está cubierto con el retináculo flexor, el túnel carpiano es evidente.

El contenido del túnel carpiano consiste en el nervio mediano y nueve tendones (el tendón del flexor largo del pulgar, los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos y los cuatro tendones del flexor superficial de los dedos).

La rama cutánea palmar del nervio mediano se ramifica 5 cm proximal al túnel carpiano, pasando por encima del retináculo flexor. Esta anatomía explica por qué los síntomas sensoriales no ocurren en la distribución cutánea palmar de la mano, sino solo en la distribución digital inervada por el nervio mediano. 

Bordes del tunel carpiano.

La mayoría de los casos de síndrome del túnel carpiano se resuelven con 6 semanas de tratamiento conservador. Los casos leves a moderados pueden responder a una inmovilización o inyección de corticoides.

El tratamiento quirúrgico está indicado para los casos graves y refractarios en los que el tratamiento conservador fracasó. Actualmente, se utilizan tanto métodos abiertos como endoscópicos para la liberación del túnel carpiano.

La liberación quirúrgica por medio de un método abierto fue la principal opción de tratamiento quirúrgico desde hace más de un siglo. Sin embargo, en el último tiempo, un número cada vez mayor de centros están adoptando la vía endoscópica. Ambos enfoques dan como resultado función y dolor similares a largo plazo. Las tasas de complicaciones también son similares.

Sin embargo, una liberación abierta tiene las ventajas de un tiempo quirúrgico más corto, menos equipo y menor costo. La liberación endoscópica permite una recuperación posoperatoria más rápida y el regreso al trabajo, así como una incisión y cicatriz cosmética más pequeñas. 

El instrumental comprende: un bisturí con hoja número 15, dos pares de tijeras quirúrgicas, pinzas dentadas, ganchos para la piel, destornillador de agujas, suturas y un dispositivo de diatermia electroquirúrgica.

Algunos cirujanos pueden optar por usar un torniquete inflable para reducir el sangrado intraoperatorio. Para la liberación endoscópica, necesitará además cámaras, guía de cámara con una cuchilla y dilatadores sinoviales.

Ambos procedimientos se realizan con el paciente bajo la misma técnica de anestesia local. La combinación de levobupivacaína y adrenalina proporciona un buen efecto anestésico. 

Se coloca el brazo del paciente en posición extendida, luego se infiltra la piel y los tejidos subcutáneos que recubren el túnel carpiano. Se extiende la infiltración desde el pliegue distal de la muñeca hacia la línea de Kaplan (desde el borde cubital del pulgar hasta el hueso pisiforme y forma la extensión distal del túnel carpiano). 

Para la liberación abierta del túnel carpiano, se marca la incisión para el procedimiento con rotulador quirúrgico. Se marca la base del pliegue distal de la piel en línea con el centro del cuarto dígito y luego la línea de Kaplan. Después se extiende una línea desde la base del cuarto dedo hasta la marca hecha en el pliegue cutáneo distal de la muñeca. Al cruzar el pliegue, se marca una pequeña desviación hacia el lado cubital de la muñeca, esta desviación se denomina chevrón cubital.

Si la incisión debe extenderse proximalmente, se siguen las líneas del chevron para evitar contracturas cutáneas en la superficie de flexión de la muñeca. El chevrón se desvía hacia el borde cubital para evitar dañar la rama cutánea palmar del nervio mediano.

Las marcas para una liberación endoscópica difieren ligeramente. Se marca una línea transversal de 12 mm proximal al pliegue de la muñeca. Algunos cirujanos pueden optar por hacerla en una ubicación más proximal para facilitar la inserción de la cámara, pero debe asegurarse que la distancia desde la incisión hasta la línea de Kaplan esté al alcance del endoscopio.

Se debe comprobar la sensación de la piel del paciente proximal y distalmente. Cuando se usa un torniquete para reducir el sangrado, se exanguina la extremidad y se infla el torniquete. 

Marca de incisión desde la línea de Kaplan hasta el borde distal del chevrón cubital.

Para realizar la liberación abierta del túnel carpiano, se comienza con una incisión desde la línea de Kaplan hasta el extremo distal del chevrón cubital. El chevrón se desvía hacia el borde cubital de la muñeca para evitar dañar la rama cutánea palmar del nervio mediano. Se debe asegurar  que la incisión sea lo suficientemente larga como para exponer el ligamento carpiano transverso proximal y distal. A continuación, se disecciona la grasa subcutánea y la fascia palmar.

Se debe considerar que en algunos pacientes es posible encontrar los bordes del músculo palmar corto, ya que las fibras se arrastran sobre la ventana quirúrgica desde el lado cubital. Si se encuentran las fibras deben ser retiradas del camino.

Una vez que se ve el ligamento carpiano transverso, se continúa la incisión en el túnel carpiano central. Se disecciona con tijeras de Mayo y se eleva distalmente el ligamento carpiano transverso (también puede usarse un disector, una pinza o un elevador). Con bisturí, se libera el ligamento distalmente bajo visión directa. Se sabe que se alcanzó el borde distal cuando se encuentra protuberancia de grasa palmar procedente de la línea de Kaplan.

Mirando el brazo desde la mano, se libera el extremo distal de la fascia antebraquial en el antebrazo. Algunos cirujanos extienden la incisión cutánea más allá del chevrón cubital al comienzo del procedimiento para facilitar el acceso a la fascia antebraquial. Aunque deja una cicatriz más larga, este enfoque asegura una liberación completa de la fascia y se cree que reduce el dolor de muñeca en los días inmediatamente posteriores al procedimiento. La elección depende del cirujano y no hay efecto sobre el resultado funcional o el dolor a largo plazo.

Se comprueba que ha liberado por completo tanto el ligamento como la fascia. Se lava la herida con solución salina y se cierran los bordes de la piel con suturas de elección. Se cubre el brazo y se lo envuelve con un rollo acolchado, seguido de un vendaje ajustado. 

Para realizar una liberación endoscópica, se hace una incisión de espesor completo a través de la marca proximal al pliegue de la piel. Se disecciona la grasa subcutánea utilizando diatermia bipolar para lograr la hemostasia. Luego se continúa hacia abajo hasta que pueda identificar el tendón del palmar largo, que puede estar ausente. Si este tendón obstruye la ventana quirúrgica, se lo aparta radialmente. Se colocan ganchos de piel para visualizar la fascia antebraquial distal. Con pinzas, se pellizca y levanta la fascia antes de soltarla proximalmente con las tijeras Mayo.

Luego se suelta la fascia antebraquial distal proximalmente por el brazo. Si no se utilizó torniquete, la liberación de la fascia antebraquial distal debe realizarse al final del procedimiento para evitar que el sangrado entorpezca la vista endoscópica.

Se coloca un gancho profundamente a la fascia antebraquial y se crea un plano para el endoscopio usando dilatadores sinoviales que aumentan de tamaño secuencialmente. Se lubrica con solución salina. Al realizar este paso, para evitar avanzar hacia el canal de Guyon (espacio anatómico que contiene el nervio cubital y la arteria cubital), se apunta al espacio entre el tercer y el cuarto metacarpiano, palpando el gancho cubital del hueso ganchoso. Debe usarse elevador para limpiar la parte inferior del ligamento carpiano mediante la extirpación de la membrana sinovial. Si no se utilizó torniquete, puede omitir este paso para reducir el sangrado y la visión enorpecida.

Se coloca el endoscopio en su guía y se revisa la cuchilla antes de la inserción. Se presiona la mano del paciente distal a la línea de Kaplan para identificar el borde distal del túnel carpiano. Se corta a través del ligamento transverso del carpo, con la lámina de distal a proximal. Se verifica que se esté liberando todo el grosor del ligamento transverso del carpo. Se continúa la incisión a lo largo de todo el túnel carpiano. Cuando se llega al extremo proximal, se reajustan los ganchos para proteger la piel mientras se cortan las fibras finales.

Se realiza lavado con solución salina y se cierra la incisión en la piel. Se aplica un apósito, seguido de un rollo de relleno y un vendaje ajustado. 

Las complicaciones pueden ocurrir durante o después de una liberación abierta o endoscópica del túnel carpiano. Estas incluyen:

• Sangrado.
• Infección.
• Daño a las estructuras subyacentes.
• Cicatrices subóptimas.
• Síntomas persistentes o recurrentes.

El sangrado se minimiza intraoperatoriamente con el uso de diatermia. El sangrado posoperatorio se controla con presión manual y apósitos. El sangrado persistente puede requerir el retiro de suturas y la cauterización directa.

La infección posoperatoria ocurre con mayor frecuencia durante la semana posterior a la cirugía. Es importante que el paciente tenga instrucciones sobre cómo monitorear los signos de infección, como enrojecimiento, temperatura, dolor o secreción purulenta. Se debe tratar cualquier infección de la herida quirúrgica según lo indicado clínicamente, utilizando agentes antibióticos o drenaje quirúrgico según corresponda.

El riesgo de daño a las estructuras circundantes debe minimizarse intraoperatoriamente con una comprensión sólida de la anatomía y una técnica quirúrgica segura.

Informar al paciente sobre la importancia de mantener la herida limpia y seca hasta el retiro de la sutura, que suele ser 10 a 14 días después de la cirugía. Fomentar los ejercicios de deslizamiento de los tendones y los nervios medianos, y aconsejar al paciente que evite ejercer una fuerza excesiva durante 4 semanas.

La evidencia clínica para el uso de un protocolo de rehabilitación posoperatoria después de la liberación del túnel carpiano es limitada.

La mayoría de los pacientes pueden volver al trabajo en 3 a 4 semanas. Si realiza trabajo físico puede necesitar hasta 6 semanas para volver a sus actividades. Los pacientes sometidos a una liberación endoscópica, a menudo pueden regresar al trabajo 8 a 14 días antes que aquellos sometidos a la técnica abierta tradicional.

Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo