Síndrome de Takotsubo: lo que aprendimos del registro InterTAK

El síndrome de Takotsubo (ST) es una entidad clínica descrita por primera vez en Japón a comienzos de la década de 1990. Se caracteriza por una disfunción transitoria de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo, en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva que la explique. En la actualidad, se considera un diagnóstico diferencial relevante del síndrome coronario agudo (SCA). Durante las décadas de 1990 y 2000, los reportes de casos y pequeños registros fueron perfilando progresivamente las características clínicas del ST, aunque su baja prevalencia dificultaba una comprensión integral de su fisiopatología.

Un punto de inflexión se produjo a mediados de la década de 2010 con la publicación de los resultados del Registro Internacional de Takotsubo (InterTAK), liderado por Templin y colaboradores. Este fue el primer registro multicéntrico internacional de gran escala sobre la enfermedad, y permitió validar o matizar hallazgos previos derivados de estudios con poblaciones pequeñas. Representó un avance sustancial en la caracterización clínica del ST. Esta revisión resume los principales hallazgos publicados hasta la fecha por el registro InterTAK.

El registro InterTAK incluyó inicialmente a 26 centros de ocho países europeos y de Estados Unidos, y recopiló datos de 1750 pacientes con ST durante un período de cuatro años. El análisis inicial mostró una marcada predominancia femenina (90%) y una edad media de 67 años.

Un análisis posterior confirmó que el ST también afecta a pacientes más jóvenes, especialmente hombres, quienes con mayor frecuencia presentaban trastornos neurológicos o psiquiátricos agudos como desencadenantes. Estos pacientes mostraron mayor riesgo de shock cardiogénico y mayor mortalidad intrahospitalaria, en comparación con los de mayor edad.

Estudios más recientes identificaron una tendencia creciente en la edad media de presentación y en la proporción de casos en varones.

Un antecedente de estrés es habitual en el contexto del ST. El estrés emocional —como la pérdida de un ser querido o una discusión— estuvo presente en el 28% de los casos, mientras que el estrés físico fue ligeramente más frecuente (36%). En el 29% restante, no se identificó un desencadenante claro.

El análisis temporal muestra un aumento sostenido de los desencadenantes físicos, que en los estudios más actuales alcanzan un 58%.

De forma llamativa, en el 4,1% de los casos el desencadenante emocional fue un evento positivo (bodas, cumpleaños), fenómeno conocido como “síndrome del corazón feliz”, que refleja la amplia gama de estímulos emocionales capaces de provocar ST, aunque estos continúan siendo infrecuentes.

InterTAK aportó evidencia relevante sobre los desencadenantes físicos. En el 6,7% de los casos, un evento neurológico agudo —como convulsiones, hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular isquémico— fue el precipitante. En el 87,3% de estos pacientes, el diagnóstico de ST se realizó dentro de las primeras 48 horas del evento neurológico. Estos casos se asociaron a menor presencia de síntomas cardíacos, mayor nivel de biomarcadores, menor fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y un riesgo 3,2 veces mayor de mortalidad intrahospitalaria.

Asimismo, se identificaron desencadenantes pulmonares agudos en el 7% de los pacientes, y antecedentes de enfermedad pulmonar crónica en el 12%. Los primeros se asociaron con mayor incidencia de shock cardiogénico y peores desenlaces a largo plazo, siendo un predictor independiente de mortalidad.

Aunque el patrón clásico de balonamiento apical fue considerado durante años característico del ST, el registro InterTAK reveló una notable heterogeneidad en los patrones de disfunción ventricular. Además del patrón apical (81,7%), se identificaron variantes medio-ventricular (14,6%), basal (2,2%) y focal (1,5%).

Estudios recientes reportan un aumento del patrón medio-ventricular, que pasó del 18% al 28%, aunque el apical continúa siendo el más frecuente. Los pacientes con variantes no apicales eran generalmente más jóvenes, con menor BNP y mayor FEVI. La elevación del segmento ST fue más frecuente en los casos apicales, mientras que los trastornos neurológicos se asociaron más con los no apicales. Si bien la mortalidad intrahospitalaria fue similar entre ambos grupos, el ST no apical mostró un mejor pronóstico al año. Tras el ajuste multivariado, solo la FEVI, la presencia de fibrilación auricular (FA) y los trastornos neurológicos se asociaron de forma independiente con el pronóstico a largo plazo.

La reversibilidad de la disfunción ventricular es una característica fundamental del ST. En el registro InterTAK, el 47% de los pacientes presentó recuperación precoz (<10 días), mientras que el 53% tuvo recuperación más tardía. El sexo masculino, una FEVI <45% y la presencia de eventos neurológicos agudos se asociaron con recuperación tardía, la cual se vinculó con peor pronóstico a un año.

El registro InterTAK mostró que el 23% de los pacientes con ST tenía enfermedad coronaria obstructiva, el 41,2% presentaba estenosis leve y el 35,7% tenía arterias coronarias normales. Un 4,6% fue sometido a intervención coronaria percutánea.

La enfermedad coronaria coexistente se asoció con mayor riesgo de shock, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad. Tras el ajuste por variables clínicas, la presencia de enfermedad coronaria obstructiva se mantuvo como predictor independiente de mortalidad a 30 días.

En comparación con una cohorte emparejada de pacientes con SCA, aquellos con ST y enfermedad coronaria obstructiva mostraron tasas similares de shock y mortalidad, pero casi el doble de riesgo de requerir ventilación mecánica.

El 16,6% de los pacientes presentaba diagnóstico de cáncer, principalmente en adultos mayores. Aunque los desenlaces a corto plazo fueron comparables, la mortalidad a largo plazo fue significativamente mayor en este grupo, y el cáncer se asoció de manera independiente con mayor riesgo de muerte a largo plazo.

La FA estuvo presente en el 7,1% de la cohorte. Estos pacientes eran mayores, menos frecuentemente mujeres, con menor FEVI y mayor incidencia de shock cardiogénico. Tanto la mortalidad intrahospitalaria como a largo plazo fueron significativamente más elevadas, y la FA se asoció de forma independiente con mayor mortalidad a largo plazo. Además, en el 42% de los casos la FA fue de nueva aparición, lo que sugiere que el ST puede actuar como desencadenante de esta arritmia.

Pronóstico a corto y largo plazo

Tradicionalmente, se consideraba que el síndrome de takotsubo (ST) tenía un mejor pronóstico que el SCA; sin embargo, el registro InterTAK refutó esta creencia. Su primer informe evidenció que las complicaciones cardíacas intrahospitalarias —como el shock cardiogénico y la muerte— no diferían significativamente entre los grupos de ST y SCA emparejados por edad y sexo. Un análisis posterior mostró que la mortalidad a largo plazo en pacientes con ST era comparable a la de los pacientes con SCA.

En cuanto a los factores desencadenantes, el 30% de los pacientes con ST presentaron desencadenantes emocionales, el 6% trastornos neurológicos agudos, el 33% otros desencadenantes físicos y el 31% no tuvo un desencadenante identificado. Aquellos con estrés físico como factor precipitante mostraron mayor mortalidad a largo plazo, mientras que los relacionados con estrés emocional tuvieron un mejor pronóstico.

Paro cardíaco

El paro cardíaco ocurrió en aproximadamente el 5% de los pacientes con ST. Esta complicación fue más frecuente en pacientes más jóvenes, varones, y con mayor prevalencia de ST tipo apical y FA. En el 81,6% de los casos, el paro cardíaco se produjo al ingreso, y en el 18,4% restante durante la fase aguda. Estos pacientes presentaron peores desenlaces tanto a corto como a largo plazo. Los factores asociados a mayor riesgo de paro cardíaco fueron:

• Sexo masculino.
• Presencia de FA.
• Elevación del segmento ST.
• Niveles elevados de proteína C reactiva.

Shock cardiogénico

El shock cardiogénico es una de las complicaciones más graves del ST y puede originarse por diversos mecanismos: disfunción sistólica severa, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral o compromiso del ventrículo derecho. En el registro InterTAK, el shock cardiogénico se presentó en el 9,5% de los pacientes; de ellos, el 70% ya presentaba signos de shock al ingreso y el 30% lo desarrolló durante la hospitalización.

Los pacientes con esta complicación tendían a ser más jóvenes, predominantemente hombres, con mayor frecuencia de desencadenantes físicos, ST tipo apical, FA, menor FEVI, y antecedentes de diabetes o tabaquismo. En el análisis multivariado, los factores independientes asociados al desarrollo de shock cardiogénico fueron:

• Variante tipo apical.
• Estrés físico.
• FEVI reducida.
• Diabetes.
• FA.

Cerca del 20% de estos pacientes requirieron soporte circulatorio mecánico, incluyendo balón de contrapulsación intraaórtico, dispositivo Impella u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). El análisis de supervivencia reveló peores resultados clínicos en comparación con los pacientes sin esta complicación.

Recurrencia

Los episodios recurrentes de ST se observaron en el 4,7 % de los pacientes, con un intervalo que varió desde los 30 días hasta casi una década después del evento inicial.
Factores demográficos, como edad o sexo, así como la presentación inicial (patrón de abombamiento o FEVI), no se asociaron con mayor riesgo de recurrencia. Sin embargo, la presencia de trastornos psiquiátricos (como depresión o ansiedad) o neurológicos (epilepsia, accidente cerebrovascular o migraña) se relacionó significativamente con un mayor riesgo de recurrencia.

Llamativamente, los eventos recurrentes a menudo se presentaron con distintos patrones de motilidad segmentaria y diferentes factores desencadenantes en comparación con el evento inicial. Los betabloqueantes fueron prescritos en aproximadamente el 60 % de los casos, sin que se demostrara una reducción significativa de las recurrencias. Un análisis posterior mostró que el 84,6% de los betabloqueantes utilizados eran selectivos para receptores β1. Se ha planteado la hipótesis de que los receptores β2 —más abundantes en el ápex cardíaco— podrían estar implicados en la fisiopatología del ST, lo que sugiere que los betabloqueantes no selectivos o con afinidad por β2 podrían ser más eficaces en la prevención de recurrencias. La presencia sistemática de comorbilidades neurológicas o psiquiátricas en los pacientes con múltiples recurrencias subraya la necesidad de un abordaje integral que incluya el tratamiento de estas condiciones.

El manejo del ST no ha sido evaluado en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que no existen guías terapéuticas basadas en evidencia. En la práctica clínica, el tratamiento se centra en el soporte sintomático y en la individualización según las características del paciente. No obstante, los datos retrospectivos del registro InterTAK han permitido identificar patrones terapéuticos actuales que podrían servir de base para el desarrollo de futuras recomendaciones. A partir de estos datos, el grupo InterTAK ha elaborado un documento de consenso con recomendaciones de expertos.

Agentes cardioprotectores

Un análisis con emparejamiento por puntaje de propensión del registro InterTAK mostró que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II) al alta se asoció con una mayor supervivencia al año. En contraste, no se evidenció beneficio con el uso de betabloqueantes. Otro estudio reportó que un tercio de los pacientes recibió aspirina al alta, sin que se observara asociación con desenlaces clínicos a corto o largo plazo.

Terapia anticoagulante

Las alteraciones segmentarias tipo “balón” pueden predisponer a trombosis intraventricular y embolias sistémicas; sin embargo, el uso sistemático de anticoagulantes no está recomendado debido a la falta de evidencia. En el registro InterTAK, estas complicaciones se presentaron en el 3,3% de los pacientes durante la fase aguda. Estos casos se caracterizaron por menor FEVI, mayor prevalencia del tipo apical, niveles más altos de troponina y marcadores inflamatorios, y mayor carga de enfermedad vascular. Los predictores independientes de trombosis o embolia fueron: ST tipo apical, FEVI ≤30 %, antecedentes de enfermedad vascular, y recuento de leucocitos >10 × 10³ células/μL al ingreso.

El registro InterTAK ha permitido caracterizar múltiples aspectos clínicos del ST, incluyendo sus formas de presentación, complicaciones y evolución. Además, gracias a la colaboración internacional, el grupo ha generado documentos de consenso que consolidan el conocimiento actual y proponen nuevos criterios diagnósticos, lo que ha mejorado significativamente la precisión en el diagnóstico. Se espera que estos avances impulsen nuevas líneas de investigación y contribuyan al desarrollo de guías terapéuticas específicas y estrategias de tratamiento más eficaces para esta entidad.