¿Se puede prevenir la restenosis post-stent?

En 1986, Sigwart y col. publicaron la primera aplicación de stents en humanos y luego de la perfección de varios modelos, este dispositivo fue aprobado por la DFA en 1993 debido a los buenos resultados obtenidos.(1)

El amplio y difundido uso del stent mostró una franca superioridad sobre la angioplastia convencional, pero también evidenció la ocurrencia de restenosis intrastent que oscila entre 10 y 50%. También deben incluirse dentro de las restenosis las oclusiones fuera del stent y que pueden ser atribuidas a lesiones por el balón.(2) O sea que si se incluyen lesiones dentro de los 5 mm de distancia de los límites del stent hay que agregar un 10% más a la tasa de reoclusiones.

Mecanismos de restenosis intra-stent

Las reoclusiones intra-stent son debidas principalmente a proliferación de la neoíntima que está constituida por músculo liso en proliferación y matriz extracelular.(3) El proceso de restenosis alcanza su pico al tercer mes y mantiene una meseta hasta el sexto mes, luego no se produce mayor progreso e incluso a lo largo de los años puede haber cierto retroceso de la lesión.

Predictores de restenosis

Los más importantes factores de riesgo de restenosis son diabetes, sexo femenino, longitud de la lesión, colocación de múltiple stents, tipo de stent y vasos de pequeño diámetro.(4)

Prevención de la restenosis

Estrategias mecánicas. Diversas medidas se han utilizado para reducir la restenosis, entre ellas el empleo de stents de alta presión, con o sin aplicación de IVUS, mejores diseños de stents, eliminación previa de la placa, entre otras.(2)  La eliminación previa de la placa previo a la colocación del stent constituye una estrategia atractiva y determinó que se llevaran a cabo dos estudios aleatorizados de eliminación de la placa mediante aterectomía rotacional.(5) Sin embargo, ambos estudios fallaron en el objetivo de mostrar un mayor beneficio con el uso de aterectomía.(2)

El empleo de aterectomía direccional,(6) laser intravascular,(7) y colocación de stent adicional,(8) son técnicas que se han empleado sin lograr mayores éxitos.

Drogas sistémicas.

Se han empleado con relativo éxito a nivel experimental o humano una serie de agentes que inhiben la proliferación del músculo liso como troglitazone,(9) tranilast,(10) estatinas,(11) y ácido fólico,(12) este último para reducir los niveles de homocisteína. El cilostazol es un potente agente antiplaquetario con el cual se han llevado a cabo dos estudios exitosos y uno con resultado desfavorable.(2)

Radiación intracoronaria.

Tanto las radiaciones gama como beta, se han empleado a nivel experimental y humano. La energía emitida bloquearía la mitosis produciendo una doble ruptura en la molécula de ADN.(2)

Algunos sistemas de catéteres están diseñados para centralizar la radiación sobre la luz del vaso, permitiendo una exposición uniforme de la pared del vaso a la radiación ionizante. Entre los estudios aleatorizados con radiación o braquiterapia, se destacan el GAMMA I (n=252)(13) y el START (n=472).(14)

Respecto al primer estudio, la tasa a los 9 meses de varios criterios de valoración clínica combinados fue de 43,8% en el grupo placebo y de 28,2 % en el grupo que recibió radiación intracoronaria (p=0.012). En el estudio START, la tasa de necesidad de revascularización a los 9 meses se redujo de 24% en el placebo a 16% en el grupo tratado (p=0.02). Más recientemente, el estudio INHIBIT15 (n=332) usando 32P como fuente de radiación, mostró una reducción de necesidad de revascularización para placebo y grupo tratado de 31% y 20% respectivamente (p=0.03).

Drogas de uso local.

Debido al pobre resultado obtenido con las drogas sistémicas, las estrategias también se han orientado al uso de drogas locales liberadas a través del stent. Entre ellas se destaca la rapamicina, un agente funguicida que por su citotoxicidad se abandonó para dicha aplicación.

Pero, su capacidad para reducir la neoproliferación de la íntima de arterias carótidas, estimuló su empleo en vasos coronarios. El estudio RAVEL con el empleo de rapamicina, demostró por primera vez en la historia de los procedimientos endoluminales y quirúrgicos, una incidencia del 0%. Actualmente se encuentra en marcha el estudio SIRIUS cuyos resultados serán pronto publicados.(2)

El otro agente empleado es el paclitaxel, 16 un compuesto con potente actividad antitumoral, que redujo la restenosis a 4% comparado con 27% de controles.(2)

Transferencia genética.

Mediante esta técnica, los genes son introducidos en el endotelio de la arteria coronaria. Generalmente se emplean adenovirus como vectores. Hasta el presente los resultados han sido muy satisfactorios en animales. En humanos, la experiencia es escasa y de pobres resultados.(17)

Conclusión:

La prevención y el manejo de la restenosis posstent ha sido objeto de numerosas investigaciones. Las estrategias mecánicas y con drogas sistémicas, han sido decepcionantes. La braquiterapia ha mostrado resultados más alentadores, pero la liberación de drogas en forma local, parecería ser el método más promisorio.

* El Dr. Ricardo Ferreira,  es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.