Screening prenatal del Streptococcus grupo B

La infección por Streptococcus del grupo B (SGB) en los lactantes como consecuencia de la infección adquirida en forma vertical es una causa importante de mortalidad y morbilidad neonatal, presentándose como sepsis o neumonia. En Australia, la incidencia de la sepsis por SGB de comienzo precoz (SGBCP) que se presenta en la primera semana de vida ha caído desde 2 cada 1000 nacidos vivos en el período 1991-1993 a 0,5 cada 1000 nacidos vivos entre 1995 y 1997. Estos datos son similares a la incidencia anula informada recientemente en el Reino Unido e Irlanda (0,48 cada 1000 nacidos vivos). La colonización vaginal ocurre en el 11 al 30% de las mujeres embarazadas y el 50 al 75% de sus hijos suelen colonizarse durante el parto o al nacer. Existen evidencias claras acerca de la estrecha relación existente entre la colonización intraparto y la sepsis SGBCP, la cual tiene una mortalidad cercana al 4%. Las enfermedades graves ocasionadas son la sepsis, la neumonía, la meningitis, la osteomielitis o la artritis séptica.

Los Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos ha creado una estrategia para realizar el screening de las mujeres embarazadas, durante las semanas 35 a 37 de gestación, usando hisopados vaginales y rectales. A todas las mujeres que tienen el parto antes de las semana 37 con cultivos para SGB positivos o que no tienen datos sobre la presencia de SGB se les hace quimioprofilaxis intraparto. Esto difiere de la recomendación del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists de 2003, la cual establece que "no se recomienza realizar el screening sistemático (bacteriológico o basado en el riesgo) para detectar a las portadoras prenatales de SGB." No hay un estándar aceptado sobre el enfoque para prevenir la sepsis SGBCP. Las estrategias han evolucionado e incluyen el screening prenatal para la detección de colonización o para el tratamiento de las mujeres con factores de riesgo como la ruptura prolongada de membranas, fiebre intraparto, parto prematuro y antecedentes de colonización materna durante el embarazo, reflejando en parte, el impacto de los datos locales sobre la carga del SGB.

En Australia, dicen los autores, existe una variación considerable en la práctica clínica, tanto en la prevención de la sepsis por SGB en los recién nacidos y las opiniones de los médicos como en el enfoque apropiado para realizar el screening, y el tratamiento cuando es necesario, del SGB. Estas variaciones resultan de las diferentes guías aplicadas en cada hospital. La estrategia actual del Women´s and Children´s Hospital en Adelaida para la prevención de la infección por SGB en los recién nacidos incluye la administración de antibióticos profilácticos durante el parto para las mujeres en las que se ha detectado la colonización con SGB, seguiendo el screening universal con los cultivos vaginales bajos prenatales en la semana 32 de gestación.

Este estudio fue diseñado para brindar una base científica para el momento y el métodos óptimos del screening de SGB, con el fin de determinar si el screening para la infección por SGB en las semanas 35 a 37 de gestación tiene mejores valores predictivos para la colonización al nacer que el screening realizado en las semanas 31-33, para analizar las características de las pruebas de una estrategia de factor de riesgo y determinar las características de las pruebas de los hisopados vaginales bajos solos, comparados con una combinación de hisopados perianales y vaginales bajos, para la colonización durante el parto.

Métodos

Se hicieron hisopados vaginales y perianales en las semanas 31 a 33 de gestación, 35 a 38, y durante el parto. Los hisopos se cultivaron sobre agar en capas con sangre de caballo y se inoculó en caldo selectivo antes del análisis. Las características del test fueron calculadas con intervalos de confidencia exactos para una estrategia de alto riesgo y el screening prenatal en dos períodos semanales mencionados, para los cultivos vaginales solos, los cultivos perianales solos y combinados con cultivos vaginales bajos y perianales.

Resultados

La estrategia de alto riesgo no fue informativa para predecir el estado SGB durante el parto. Se comprobó un beneficio inequívoco para la identificación de las mujeres colonizadas con SGB durante el parto, asociado con la postergación del screening hasta la semanas 36, a pesar de que los resultados del método de screening fueron menos definitivos sin una ventaja clara con el uso del hisopado combinado, vaginal bajo y perianal, comparado con el uso de hisopado vaginal bajo solo.

Discusión

Este estudio demostró que la colonización durante el embarazo con SGB es común en la población de bajo riesgo prenatal. Independientemente del momento de realización del test, cerca del 20% de las mujeres tenía un hisopado positivo y, por lo tanto, eran aptas para participar en el estudio, utilizando el protocolo hospitalario, para la administración de antibióticos durante el parto. Aunque este índice de colonización es algo menor que el informado por Yancy y col., en su investigación sobre el momento óptimo del hisopado en 826 mujeres (26,5%), hubo pocas diferencias en la población en estudio con el primer estudio que excluyó a las mujeres que habían recibido antibióticos en la semana previa al nacimiento. Las características del test reportado por el estudio de Yancy (sensibilidad, 87%; especificidad, 96%) fueron mucho mayor en el presente estudio.

Este estudio brinda evidencias claras acerca del momento del screening y la estrategia destinada a identificar mujeres colonizadas con SGB en el parto, aunque la evidencia con respecto a los métodos es más ambigua. El screening para la infección por SGB en las 35 a 37 semanas de gestación es una prueba con mejores características y valor predictivo de la colonización al nacer que el screening realizado en las semanas 31 a 33. Los autores aclaran que como el hospital donde se hizo este estudio la profilaxis antibiótico de las mujeres con riesgo de parto prematuro se realiza sistemáticamente, el retraso del screening a las semanas 35 a 37 no excluiría a las mujeres con alto riesgo de infección por SGB. En un lugar donde no se sigue este protocolo, el screening en las semanas 35 a 37 podría dejar de lado, en particular, a un grupo de alto riesgo.

Los autores definen el "alto riesgo" como la bacteriuria SGB en nacimientos <37 semanas de gestación, ruptura de membranas preparto o pirexia durante el parto (tº superior o igual a 38ºC. La consideración de los factores de riesgo en las características del test para el screening es relativamente pobre aunque el uso de un estándar de referencia no independiente (colonización durante el parto identificada de acuerdo con cultivos de hisopados vaginales solos y perianales) es un problema. Este hallazgo, dicen, confirma los de un estudio multicéntrico financiado por Centres for Disease Control cuyas recomendaciones no incluyen una estrategia basada en los riesgos. 

¿Hisopados vaginales bajos, perianales o combinados?

Ambos hisopados permiten identificar una proporción más elevada de mujeres colonizadas. Todavía no ha quedado establecido si la mayor tasa detección de colonización preparto permitirá obtener tasas inferiores de infección y morbilidad neonatales. Sería conveniente analizar los costos adicionales de este enfoque, para decidir la necesidad o no de modificar las normas hospitalarias. En la práctica clínica, tanto nacional como internacional, existen variantes en las prácticas de screening. Se destaca que las entrevistas cualitativas con las participantes ponen de manifiesto la gran adherencia al método, para asegurar el nacimiento de un hijo sano, por lo que el hisopado no es considerado invasivo.

Conclusión

La contribución de este estudio con el desarrollo de estrategias de prevención es que brinda evidencia clara sobre el momento óptimo para realizar los hisopados. El agregado del hisopado perianal no confiere un beneficio claro. La cuantificación de las ventajas y desventajas brindadas en este estudio facilitará la comunicación con los clínicos y las mujeres embarazadas.