Sangrado posoperatorio después de una cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida y sus comorbilidades asociadas a largo plazo, mejorando la calidad de vida, el nivel socioeconómico y la sobrevida general. Actualmente, la cirugía bariátrica se realiza de forma segura, pero aún conlleva el riesgo de complicaciones graves. La complicación más común es el sangrado posoperatorio (SP), que se presenta en un 0,4-4,4 % después del bypass gástrico (BG) y en un 0,4-3,4 % después de la gastrectomía en manga (GM).

El SP mayor (SPm) es la principal causa de aumento de la morbilidad posoperatoria y prolongación de la estancia hospitalaria (EH) en la mayoría de los estudios. La detección temprana del SPm puede ser difícil, ya que la intensidad del sangrado puede variar, pero también puede ocurrir en múltiples sitios anatómicos.

Se analizó retrospectivamente el pronóstico de todos los pacientes consecutivos sometidos a cirugía bariátrica en el centro de los autores entre 2012 y 2022. Los pacientes se sometieron a seguimiento posoperatorio en consulta externa 6 semanas después del alta, con una tasa de >98 %. Los datos se obtuvieron de una base de datos de registro nacional (StuDoQ).

La hemorragia posoperatoria mayor se definió como un evento que condujo a (1) una disminución de la hemoglobina >2 g/dl y a una revisión quirúrgica o intervención radiológica para el control de la hemorragia, o (2) a la transfusión postoperatoria de ≥2 unidades de glóbulos rojos.

Se realizó profilaxis tromboembólica posoperatoria rutinaria con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para todos los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) < 40kg/m² con 40 mg/día de enoxaparina. Los pacientes con un IMC entre 40 y 50 kg/m² recibieron 40mg de enoxaparina dos veces/día y aquellos con un IMC > 50 kg/m² recibieron 60mg de enoxaparina dos veces/día. Todos los pacientes con anticoagulación terapéutica recibieron HBPM a dosis completa ajustada al peso corporal, bajo control de los niveles de antifactor Xa, o en caso de insuficiencia renal crónica (TFG < 30 ml/min), con heparina no fraccionada.

Se analizaron 1017 pacientes sometidos a cirugía bariátrica entre 2012 y 2022. En total, se realizaron 350 GM, 586 BG, incluyendo bypass en Y de Roux y BG con una anastomosis, y 81 cirugías de revisión/conversión.

La tasa general de complicaciones de grado Clavien-Dindo > II fue de 84/1017 (8,6 %) y de 39/1017 (3,8 %) para SPm. La incidencia de SPm fue de 8/350 (2,3 %) tras GM, de 38/586 (5,1 %) tras BG y de 1/81 (1,2 %) tras cirugía bariátrica de conversión.

Los pacientes con SPm fueron diagnosticados con mayor frecuencia con diabetes mellitus tipo II (DT2), insuficiencia renal crónica y uso de antiagregantes plaquetarios en comparación con los pacientes sin SPm. Sin embargo, ninguno de estos posibles factores de riesgo alcanzó significación estadística en el análisis multivariado.

Los pacientes con SPm presentaron un índice de complicaciones global (ICC, según la clasificación de Clavien-Dindo) más alto, de 34,7 vs. 2,7, y una EH más prolongada, con 9,4 días vs. 5 días, en comparación con los pacientes sin SPm.

En los pacientes con SPm tras procedimientos de BG o GM, el descenso de la hemoglobina desde el día de la cirugía hasta el primer día posoperatorio fue similar (3,9 g/dl). Sin embargo, la presentación clínica de SPm fue diferente entre los grupos.

La hematemesis o hematoquecia al momento del diagnóstico solo se presentó tras el BG en 9/31 (29 %), pero no tras la GM. Se diagnosticó SPm dentro de las 48h posteriores a la cirugía en 29/39 pacientes (74,4 %) en total: 25/31 (80,7 %) tras el BG y 4/8 (50 %) tras la GM. Se midió taquicardia en 16/39 (41,1 %) en general, con 6/8 (75 %) en el grupo GM y 10/31 (32,3 %) en el grupo BG. La tasa de casos durante el intervalo de 24 horas desde el diagnóstico hasta la intervención fue de 35/39 (92,1 %) en general, con 5/8 (62,5 %) tras la GM y 30/31 (96,8 %) tras el BG.

Se requirieron transfusiones sanguíneas en 20/39 (51,3 %) pacientes, con 6/8 (75 %) tras la GM y 14/31 (45,2 %) tras el BG. Se realizaron intervenciones endoscópicas en 16/39 (41 %) de los casos, con 1/8 (12,5 %) en el grupo de GM y 15/31 (48,4 %) en el grupo de BG. La endoscopia fue negativa para sangrado activo o cualquier signo de sangrado en todos los pacientes después de GM y en 4/15 después de BG (26,6 %).

Se realizaron reintervenciones por sangrado en 21/39 pacientes (53,8 %), con 6/8 (75 %) en el grupo de GM y 15/31 (48,4 %) en el grupo de BG. Se detectó sangrado activo o hemoperitoneo durante la cirugía de revisión por SPm en 5/6 (83,3 %) pacientes después de GM y en 12/15 pacientes (80 %) después de BG.

Durante la cirugía de revisión tras GM, la línea de grapado (3/6, 50 %) y los vasos gástricos cortos (2/6 [33] %) se identificaron como el sitio de sangrado, mientras que en un paciente no se detectó sangrado activo. Durante la cirugía de revisión por SPm tras BG, las líneas de grapado del reservorio o intestino delgado (5/12, 41,7 %), el epiplón (3/12, 25 %) y la gastroyeyunostomía (2/12, 16,7 %) se detectaron con sangrado activo, mientras que se encontró hemoperitoneo sin sangrado activo en 2/12 (16,7 %). La laparoscopia fue negativa en 4/16 (25 %) pacientes. De ellos, todos desarrollaron hematoquecia durante este último curso.

En general, no se produjo sangrado luminal (SL) en el grupo GM ni en 19/31 (61,3 %) en el grupo BG. Se presentó sangrado extraluminal (SEL) en 20/39 (51,3 %) en general, con 8/8 (100 %) en el grupo de gastrectomía vertical y 12/31 (38,7 %) en el grupo de BG.

El ICC de los pacientes con SPm fue de 47,9 en el grupo de GM y de 31,2 en el grupo de BG. La EH para los pacientes con diagnóstico de SPm fue de 9,4 días en general, con 16,6 días después de la GM y 7,5 días después del BG. Un paciente con SPm después de una GM desarrolló insuficiencia multiorgánica intermitente debido a shock hemorrágico, seguida de recuperación completa. No hubo mortalidad.

Se destaca que este grupo de pacientes fue considerablemente mayor en edad, y presentó mayor obesidad y frecuencia de comorbilidades graves asociadas a la obesidad, en comparación con el parámetro de referencia internacional. Una comparación más detallada reveló que los pacientes sometidos a GM tenían un IMC más alto y comorbilidades más graves en comparación con los pacientes sometidos a BG. A pesar de esto, se halló una tasa general de SPm considerablemente menor. El SPm después de la GM fue más grave y extraluminal en todos los casos.

La razón de la mayor tasa general de SPm puede atribuirse a detalles específicos del procedimiento. En primer lugar, el bypass gástrico en Y de Roux se creó de forma antecólica y antegástrica, con el epiplón mayor y el ligamento gastrocólico completamente divididos caudocranealmente mediante tijeras ultrasónicas. Por lo tanto, el epiplón dividido podría convertirse en un foco adicional de sangrado.

En segundo lugar, se utilizó una grapadora circular para crear la gastroyeyunostomía, que ha demostrado tener un mayor riesgo de sangrado endoluminal en comparación con una anastomosis lineal. Esto último también podría explicar por qué la incidencia de SPm fue sorprendentemente menor en el grupo de cirugía bariátrica de revisión, ya que en estos casos se utilizó principalmente una técnica de grapadora lineal para la creación de la gastroyeyunostomía.

En el análisis univariado, los pacientes con SPm fueron diagnosticados con mayor frecuencia con diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica o recibieron tratamiento antiplaquetario. Sin embargo, el análisis multivariado no pudo confirmar ninguno de estos factores de riesgo independientes. Por el contrario, la necesidad de anticoagulación terapéutica no se asoció con una mayor incidencia de SP en esta cohorte.

El SPm se produjo principalmente durante las primeras 48h después de la cirugía, mientras que el intervalo desde la detección del sangrado hasta la intervención dentro de las 24h fue del 92,1 % en general. Sin embargo, la intervención temprana para el SPm se logró con mayor frecuencia después del BG que después de la GM. Esto podría explicarse por la apariencia clínica diferente del SPm entre los procedimientos, como los signos de sangrado luminal que solo se presentaron después del BG, lo que motivó una intervención temprana.

Se asumió que el SPm luminal después del BG se detectó de forma temprana, principalmente el día de la cirugía, y se trató de inmediato, mientras que las hemorragias abdominales posteriores a la GM se detectaron más tardíamente, pero también fueron más graves. Esto podría haber provocado una hemorragia activa más prolongada en la cavidad abdominal, agotando finalmente la compensación circulatoria.

Se realizaron intervenciones endoscópicas en 15 de 31 pacientes después del BG. En cuatro de ellos no se detectó hemorragia luminal. El tratamiento endoscópico fue exitoso para las hemorragias luminales activas. Se prefiere la aplicación de clips endoscópicos para el SP en la anastomosis o las líneas de grapado, y evitar las técnicas inyectables o ablativas, ya que pueden afectar la perfusión del área anastomótica y provocar fugas secundarias.

Durante la revisión laparoscópica para el SPm, se observó sangrado activo en el 87,5 % de los pacientes tras la GM, pero solo en el 75 % tras el BG. La transfusión de concentrados de eritrocitos para el SPm fue necesaria en el 75 % de los casos tras la GM, pero en menor medida (45,2 %) tras el BG. El ICC fue mayor tras la GM en comparación con el BG.

Cabe destacar que se observó una tasa relativamente alta de cirugías de revisión por SPm en comparación con estudios previos. Esto podría explicarse en parte por el bajo umbral de reintervención. La política es actuar precozmente en lugar de retrasar la intervención necesaria para prevenir la desestabilización y situaciones potencialmente mortales. Como resultado, las transfusiones sanguíneas solo fueron necesarias en el 53,8 % de los pacientes; por otro lado, se realizó una intervención quirúrgica negativa en el 12,8 %.

Las líneas de grapado no se suturan de forma rutinaria, pero se utilizan grapas reforzadas en la parte subcardial/proximal durante la GM. En pacientes graves o con anticoagulación no pausable, se utilizaron grapas reforzadas para toda la línea de grapado, lo que ha demostrado reducir el SP.

Los autores concluyen que aquellos pacientes con sospecha de SPm o signos clínicos de sangrado (oral/rectal) tras un BG deben someterse principalmente a una intervención endoscópica, mientras que los pacientes tras una GM deben someterse a una laparoscopia. El objetivo es prevenir la descompensación circulatoria debida al sangrado.

El sangrado posoperatorio es la complicación grave más frecuente después de la cirugía bariátrica. El SPm ocurre con mayor frecuencia después del BG que después de la GM. El sitio de sangrado después del BG es endoluminal en más del 60 % y, por lo tanto, clínicamente más evidente.

El sangrado posoperatorio mayor después de la GM es más grave y se localiza en la zona abdominal. Los datos sugieren que los pacientes con SPm después de la GM deben ser sometidos a cirugía de revisión, mientras que se debe preferir la endoscopia como primera opción para los pacientes después del BG.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa