Ruxolitinib en el trasplante alogénico para mielofibrosis

Introducción

La mielofibrosis (MF) tiene, actualmente, una única opción de tratamiento que potencialmente puede curarla: el trasplante de células madre, también conocido como trasplante de células hematopoyéticas (HCT). Sin embargo, este procedimiento presenta desafíos para los pacientes.

El agrandamiento del bazo puede complicar el proceso y existe un mayor riesgo de que el nuevo injerto de células madre no se establezca correctamente (falla) o que la recuperación sea lenta.

El propósito central de este estudio fue investigar si el ruxolitinib podría mejorar los resultados de los trasplantes. Los investigadores querían saber si administrar el fármaco de forma continua —antes, durante y hasta un año después del trasplante— podría contribuir a mejores resultados.

El objetivo principal era aumentar la supervivencia libre de complicaciones graves (GRFS, por sus siglas en inglés), que es la medida estadística que combina estar vivo, no haber sufrido una recaída de la mielofibrosis y no haber desarrollado la forma más grave de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

¿Cómo se realizó el estudio?

El estudio se diseñó como un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, de fase II y de un solo brazo, realizado en cinco centros de Estados Unidos. Incluyó a 43 pacientes con mielofibrosis que se sometieron a un trasplante. Sus características eran:

• Edad mediana: 66 años.

• Gravedad de la enfermedad: La mayoría (84 %) tenía mielofibrosis de riesgo intermedio-2 o alto.

• Condición física: La gran mayoría (86 %) ya presentaba un agrandamiento del bazo (esplenomegalia) al inicio del estudio.

Todos comenzaron con una dosis baja de ruxolitinib (5 mg dos veces al día), 14 días antes de recibir el trasplante de células madre. Continuaron con el medicamento de forma ininterrumpida durante un año completo después del procedimiento.

Resultados

El resultado principal del estudio fue notablemente positivo. La tasa de SLER al año fue del 71 % (IC del 95 %: 55 % a 83 %). Este hallazgo superó con creces la hipótesis alternativa preestablecida del estudio, que era del 40 %.

Los resultados a largo plazo, con una mediana de seguimiento de 27 meses, confirman la eficacia sostenida del tratamiento. Las tasas de supervivencia y control de la enfermedad a los 2 años fueron alentadoras:

• Supervivencia global (SG): 82 % (IC del 95 %: 66 % a 91 %).

• Supervivencia libre de progresión (SLP): 72 % (IC del 95 %: 55 % a 84 %).

• Incidencia acumulada de recaída: 16 % (IC del 95 %: 6 % a 29 %).

• Mortalidad no relacionada con la recaída (MNR): 12 % (IC del 95 %: 4,3 % a 24 %).

Uno de los hallazgos más destacados del estudio fue la baja incidencia de EICH clínicamente significativa, lo que respalda la hipótesis de que ruxolitinib tiene un efecto profiláctico.

En general, el tratamiento con ruxolitinib fue seguro y bien tolerado. Los efectos secundarios graves más comunes estuvieron relacionados con anemia, leucopenia y plaquetopenia.

De manera destacada, la tasa de EICH aguda grave (grados 3-4) fue excepcionalmente baja, de solo un 2,4 %. Además, solo un paciente experimentó falla del injerto.

Discusión

La conclusión principal de este ensayo de fase II es que la administración de ruxolitinib antes, durante y durante un año después del TCH es una estrategia segura y altamente eficaz. Se asocia con tasas notablemente bajas de EICH clínicamente significativa, una incidencia muy baja de fallo del injerto y resultados de supervivencia alentadores para pacientes con MF de alto riesgo.

Concretamente, las tasas observadas de EICH aguda grave (2,4 %) y de EICH crónica moderada/grave (15 %) fueron significativamente más bajas de lo esperado con la profilaxis estándar de tacrolimus y metotrexato únicamente. Este enfoque presenta una alternativa convincente a otras estrategias de profilaxis de EICH, como el uso de ciclofosfamida postrasplante (PTCy), cuyo uso en MF se ha limitado principalmente al contexto haploidéntico, donde las tasas de fallo del injerto pueden ser elevadas (15 %).

En el análisis univariado para identificar factores que influyen en los resultados, solo una variable alcanzó significación estadística. Un tamaño del bazo superior a 20 cm antes del TCH se asoció con una peor supervivencia global (SG a 2 años del 67 % en este grupo frente al 89 % en pacientes con bazos más pequeños). Adicionalmente, la trombocitopenia grave (≤30 000/mL) mostró una tendencia hacia peores resultados, aunque no alcanzó significación estadística en este análisis.