Roma V: O que muda na prática clínica?

Recentemente, a American Gastroenterological Association (AGA) atualizou o Roma V, detalhando os avanços científicos sobre os transtornos da interação entre o intestino e o cérebro. O conteúdo explora a fisiopatologia complexa dessas condições, examinando fatores genéticos, ambientais, psicossociais e o papel fundamental da microbiota intestinal. Além das bases biológicas, o material destaca a importância da relação entre médico e paciente e o impacto dos determinantes sociais na saúde gastrointestinal. Gráficos e fluxogramas ilustram métodos de avaliação clínica, ferramentas de diagnóstico aprimoradas e novas estratégias terapêuticas multidisciplinares.

As principais mudanças do Roma IV para o Roma V refletem o progresso científico na compreensão dos distúrbios da interação intestino-cérebro (DGBI) e uma tentativa de tornar os critérios mais aplicáveis à prática clínica. As mudanças mais significativas incluíram:

A mudança mais emblemática do Roma V foi a substituição total do termo "distúrbios gastrointestinais funcionais" (FGID) por "distúrbios da interação intestino-cérebro" (DGBI). Essa mudança foi motivada para ser cientificamente mais precisa e reduzir o estigma, pois o termo “funcional” era frequentemente interpretado como “psiquiátrico”, “não orgânico” ou “ilegítimo”. O termo DGBI reflete melhor a fisiopatologia desses distúrbios, que envolvem distúrbios de motilidade, hipersensibilidade visceral, alteração da função mucosa/imune, microbiota intestinal alterada e processamento central de sinais.

Além disso, o Roma V tentou remover a palavra “funcional” do nome de distúrbios individuais sempre que possível. Alguns exemplos incluem:

·       Constipação crônica substitui "constipação funcional".

·       Incontinência fecal não retentiva substitui "incontinência fecal funcional não retentiva" na pediatria.

·       Distúrbios intestinais não classificados substitui "distúrbios intestinais funcionais não especificados".

·       Distúrbios esofágicos da interação intestino-cerebro (E-DGBI) é a nova classificação para os antigos "distúrbios esofágicos funcionais".

Por fim, houve uma mudança nos termos relacionados ao tratamento e fisiopatologia:

• Neuromoduladores intestino-cérebro (Gut-Brain Neuromodulators): Esta terminologia foi introduzida para descrever medicamentos de ação central (como antidepressivos e antipsicóticos em baixas doses) usados no tratamento de DGBIs. O objetivo foi explicar aos pacientes que esses medicamentos visam corrigir a desregulação do eixo intestino-cérebro, e não necessariamente tratar um distúrbio psiquiátrico primário.
• Dor nociplástica: O Roma V incorpora o conceito de dor nociplástica, definida como a dor que surge da alteração da nocicepção, mesmo sem evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado. Este termo ajuda a explicar a natureza da dor na Síndrome da Dor Abdominal de Mediação Central (CAPS).

Essas atualizações visam facilitar uma abordagem diagnóstica positiva (em vez de um diagnóstico por exclusão), promovendo uma aliança terapêutica mais forte entre o médico e o paciente ao validar a realidade dos sintomas físicos experimentados.

A introdução dos critérios clínicos no Roma V representou um esforço deliberado para aproximar o sistema de diagnóstico da realidade vivida nos consultórios médicos, diferenciando-se dos critérios de pesquisa que são tradicionalmente mais rígidos. Os critérios padrão, frequentemente referidos como critérios de pesquisa, foram desenvolvidos principalmente para garantir que os estudos científicos utilizem coortes de pacientes altamente homogêneas e suficientemente sintomáticas, o que é essencial para avaliar a eficácia de novas terapias de forma confiável. No entanto, essa abordagem rigorosa acaba deixando de fora uma parcela significativa da população, conhecida como grupo subdiagnóstico, que apresenta sintomas gastrointestinais reais, mas que não atingem os limiares exatos de frequência ou duração exigidos pelos protocolos científicos. Pesquisas globais demonstraram que esses pacientes subdiagnósticos sofrem com uma qualidade de vida significativamente pior e apresentam níveis elevados de ansiedade e depressão, indicando que a necessidade de tratamento existe mesmo quando os critérios de pesquisa não são totalmente preenchidos.

Para solucionar essa lacuna, o Roma V recomendpou o uso de critérios clínicos na prática médica, partindo do princípio de que a frequência e a duração exatas dos sintomas são menos relevantes no contexto de cuidado ao paciente do que em estudos experimentais. Nesse modelo clínico, o diagnóstico é baseado no julgamento do médico e nas habilidades de entrevista para descartar doenças orgânicas, focando nas características qualitativas dos sintomas e na sua natureza. Um elemento central dessa nova abordagem é o critério de incomodidade, ou "bothersomeness", que define se os sintomas são perturbadores o suficiente para interferir nas atividades cotidianas do indivíduo ou para motivá-lo a buscar ajuda profissional.

Diferente dos critérios de pesquisa, que muitas vezes exigem uma duração de seis meses para os sintomas, os critérios clínicos permitem que essa exigência seja reduzida para apenas oito semanas na maioria dos casos, desde que o profissional esteja satisfeito com a avaliação médica realizada. Essa flexibilidade permite que uma coorte muito maior de pacientes receba um diagnóstico legítimo e tenha acesso ao manejo terapêutico adequado com base no seu fardo sintomático. Para apoiar essa prática, o Roma V também introduziu algoritmos de diagnóstico que orientam o clínico através de um caminho de avaliação passo a passo, facilitando a identificação positiva dos distúrbios da interação intestino-cérebro e evitando investigações invasivas desnecessárias.

O Roma V introduziu novos diagnósticos importantes para a população adulta, refletindo o avanço do conhecimento científico e a observação de padrões de sintomas que anteriormente não eram categorizados de forma específica. Um dos destaques é a síndrome da incapacidade de arrotar, tecnicamente referida como disfunção cricofaríngea retrógrada, que foi adicionada aos distúrbios gastroduodenais. Este distúrbio é agora reconhecido como uma entidade comum, caracterizada pela incapacidade autorreferida de eructar, e pode ser confirmado objetivamente através de manometria de impedância esofágica com provocação por água gaseificada. O manejo dessa condição avançou significativamente com a demonstração de sucesso terapêutico por meio da injeção de toxina botulínica no esfíncter superior.

Outra adição relevante foi em relação à enxaqueca abdominal, um diagnóstico que historicamente era restrito à pediatria, mas que tem sido cada vez mais identificado em adultos. Esta condição foi incluída devido à sua característica de dor abdominal episódica e intensa, intercalada com intervalos totalmente livres de sintomas e sem a presença de disfunção intestinal. Na enxaqueca abdominal do adulto, a dor é o sintoma dominante e incapacitante, o que ajuda a diferenciá-la da síndrome do vômito cíclico, na qual os vômitos repetitivos são a característica predominante.

O Roma V também formalizou os distúrbios de disfunção sensorial anorretal, que compreendem a hipossensibilidade retal e a hipersensibilidade retal. Esses novos diagnósticos focam em: a hipossensibilidade está ligada à diminuição do desejo de evacuar e ao esforço excessivo para a defecação, enquanto a hipersensibilidade está associada ao desejo urgente e frequente de evacuar, muitas vezes acompanhada de dor ou desconforto. A inclusão dessas categorias foi considerada fundamental tanto para a pesquisa quanto para a clínica, pois existem testes de sensibilidade retal disponíveis para o diagnóstico e terapias como o biofeedback e o treinamento sensorial com balão que podem auxiliar no tratamento.

Por fim, a síndrome do intestino narcótico, ou hiperalgesia gastrointestinal induzida por opioides, foi consolidada como um distúrbio de dor de mediação central. Ela se manifesta pelo desenvolvimento paradoxal ou pelo agravamento da dor abdominal à medida que as doses de opioides são mantidas ou aumentadas pelo paciente. Todas essas novas entidades diagnósticas visam reduzir o "vácuo" clínico enfrentado por pacientes que sofrem com sintomas reais, mas que não se encaixavam nas classificações anteriores do consenso.

As mudanças na Síndrome do Intestino Irritável (SII) no Roma V foram fundamentais para realinhar os critérios diagnósticos com a experiência clínica e a realidade epidemiológica global. Uma das alterações mais significativas foi a reinclusão do termo "desconforto abdominal" nos critérios. Essa decisão baseou-se em evidências de que muitos pacientes, especialmente em determinados países, experimentam sensações incômodas que não descrevem necessariamente como dor, mas que são clinicamente relevantes para o diagnóstico.

Complementando essa mudança, houve um ajuste no limiar de frequência dos sintomas: enquanto o Roma IV exigia dor pelo menos um dia por semana, o Roma V baixou esse requisito para pelo menos três dias por mês. Essa flexibilização ocorreu porque o rigor excessivo dos critérios anteriores resultou em uma queda drástica na prevalência estimada da doença (de aproximadamente 10% para 4%), deixando de fora uma parcela significativa da população que apresenta sintomas reais e sofrimento clínico, mas que não atingia o limiar anterior. Como resultado direto dessas atualizações na terminologia e na frequência, a prevalência identificada da SII em estudos globais praticamente dobrou, subindo de 4,1% para 8,9%.

Além do ajuste de frequência, o Roma V introduziu a especificação de que a dor abdominal não deve ser contínua. Esse critério é essencial para diferenciar claramente a SII da Síndrome da Dor Abdominal de Mediação Central, na qual a dor é persistente e não intermitente. Outra inovação importante foi a adição de um critério de suporte estabelecendo que a dor não deve estar relacionada apenas ao período menstrual. Essa mudança visa aumentar a precisão diagnóstica, evitando que a dismenorreia seja incorretamente rotulada como SII.

No campo da pediatria, o Roma V também trouxe atualizações relevantes, estabelecendo a idade mínima de 6 anos para o diagnóstico de SII em crianças. Houve uma mudança na forma de diferenciar a SII com predominância de constipação (SII-C) da constipação funcional; em vez da abordagem anterior de tentar tratar a constipação primeiro para ver se a dor remanescia, o novo consenso foca em determinar se a dor abdominal é o sintoma predominante desde o início.

A reestruturação do sistema de classificação pediátrica no Roma V representou uma mudança de paradigma significativa, abandonando a divisão anterior baseada estritamente na faixa etária por uma organização fundamentada em regiões anatômicas e padrões de sintomas. Nas versões anteriores, os distúrbios eram divididos em categorias para neonatos e lactentes (do nascimento aos 4 anos) e para crianças e adolescentes (dos 5 anos até a adolescência). No entanto, evidências demonstraram que os distúrbios da interação intestino-cérebro (DGBI) em crianças seguem padrões de divisão anatômica muito semelhantes aos observados em adultos, tornando a classificação anterior p e carente de base fisiológica sólida.

Nesse novo modelo, os distúrbios pediátricos foram agrupados em duas categorias principais: DGBI do trato gastrointestinal superior (Categoria G) e DGBI do trato gastrointestinal inferior e biliar (Categoria H). A categoria superior abrange distúrbios esofágicos, problemas de trânsito de ar esofágico, distúrbios alimentares pediátricos funcionais e distúrbios gastroduodenais. Enquanto isso, a categoria inferior e biliar inclui distúrbios de dor abdominal, distúrbios de defecação e anorretais, e distúrbios de desconforto. Esta estrutura permite uma abordagem diagnóstica mais precisa, integrando avanços tecnológicos como a manometria de alta resolução e testes de impedância-pH na avaliação de sintomas como dor no peito, dificuldades alimentares, náuseas e vômitos.

A reestruturação também permitiu a introdução de 14 novos diagnósticos pediátricos. Entre as novas entidades incluídas estão a hipersensibilidade ao refluxo, a síndrome de dor abdominal de mediação central (CAPS), a síndrome da dor biliar e a proctalgia fugax. Além disso, houve mudanças importantes na nomenclatura, como a substituição do termo clássico "cólica infantil" por "síndrome de angústia do lactente" (Infant Distress Syndrome - IDS), uma mudança baseada na falta de evidência de que a dor se origine exclusivamente no cólon e no desejo de focar na angústia visível do bebê relatada pelos cuidadores.

Para garantir a consistência ao longo da vida do paciente, o Roma V também harmonizou os instrumentos de diagnóstico pediátricos com os dos adultos, adotando escalas de frequência de sintomas similares, como a nova escala de nove pontos. Essa unificação facilita a condução de estudos longitudinais que acompanham indivíduos da infância até a idade adulta, além de simplificar a definição de critérios de inclusão em pesquisas. Outra inovação é o sistema FICAI (Frequência, Intensidade, Cronicidade e Impacto), uma ferramenta complementar projetada para avaliar de forma independente a gravidade e o impacto dos distúrbios na vida da criança e de seus cuidadores, auxiliando na comunicação clínica e nas decisões de tratamento.

Os distúrbios esofágicos da interação intestino-cérebro (E-DGBI) passaram por revisões significativas no Roma V para garantir diagnósticos mais precisos e alinhados com os avanços científicos recentes. A mudança mais importante foi a integração formal e sistemática de dois marcos diagnósticos externos: o Consenso de Lyon 2.0, utilizado para definir e excluir a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), e a Classificação de Chicago versão 4.0, aplicada para descartar distúrbios motores maiores do esôfago. Essa sincronização permite que os critérios do Roma V sejam mais rigorosos na exclusão de doenças orgânicas e motoras antes de se confirmar um diagnóstico de E-DGBI, movendo a prática para além de um simples diagnóstico de exclusão.

Em relação à dor torácica funcional, houve uma alteração importante na recomendação de biópsias esofágicas; enquanto no Roma IV elas eram sugeridas para todos os pacientes, no Roma V as biópsias são exigidas apenas quando a dor é especificamente relacionada às refeições, servindo como um substituto para a avaliação de uma possível disfagia ou esofagite eosinofílica. Para o diagnóstico de azia funcional, o novo consenso enfatizou o uso de métricas de monitoramento de refluxo mais refinadas, como a impedância basal noturna média (MNBI) superior a 2500 Ω e um tempo de exposição ácida (AET) inferior a 4%, para diferenciá-la de forma robusta da DRGE refratária. No caso da hipersensibilidade ao refluxo, os critérios excluíram explicitamente sintomas como regurgitação e eructação (arrotos) quando ocorrem isoladamente, pois estes geralmente possuem causas mecânicas ou comportamentais distintas.

O distúrbio de globus também teve sua definição refinada, estabelecendo que a presença de um patch gástrico heterotópico no esôfago proximal atua como um critério de exclusão para DGBI, uma vez que o diagnóstico exige a ausência total de qualquer anormalidade mucosa identificável. Na avaliação da disfagia funcional, o Roma V destacou a a utilidade de tecnologias complementares, como o Functional Lumen Imaging Probe (FLIP) ou o esofagograma baritado temporizado, que podem identificar resistências mecânicas sutis ou rigidez da parede esofágica que a manometria de alta resolução convencional muitas vezes não detecta. Um ponto crucial reforçado em todos os distúrbios esofágicos é que a motilidade esofágica ineficaz (MEI) não deve ser usada para excluir um diagnóstico de E-DGBI, pois essa alteração menor não está consistentemente associada à geração de sintomas ou à estase real do bolo alimentar. Por fim, a nova classificação prioriza o reconhecimento da hipervigilância esofágica e da ansiedade visceral como componentes centrais da patogênese, sugerindo que o tratamento deve focar na neuromodulação e em intervenções comportamentais para regular a percepção sensorial exacerbada.

Na versão anterior, o diagnóstico da Síndrome de Dor Abdominal de Mediação Central (CAPS) exigia que a dor não tivesse associação, ou tivesse apenas associação ocasional, com eventos fisiológicos, uma regra criada para diferenciar rigidamente a CAPS da SII em contextos de pesquisa. No entanto, na prática clínica, observou-se que uma grande parcela de pacientes sofria de dor abdominal severa e contínua, mas que era modificada por fatores como alimentação ou defecação, fazendo com que esses indivíduos ficassem sem um diagnóstico definitivo.

Para resolver essa lacuna, o Roma V introduziu duas subcategorias para a CAPS: a Categoria A, que retém o critério do Roma IV de dor sem associação com eventos fisiológicos, e a Categoria B, que inclui pacientes com dor contínua que apresenta uma associação variável com eventos fisiológicos, como piora após comer ou alívio após defecar. Estudos epidemiológicos demonstraram que a Categoria B foi cinco vezes mais comum do que a A, identificando um grupo de pacientes que antes não era formalmente categorizado, mas que apresenta fardos clínicos e psicossociais semelhantes aos pacientes da categoria original.

Além dessa nova subdivisão, houve um refinamento na terminologia descritiva da dor. O termo "contínua ou quase contínua" foi simplificado para apenas "dor abdominal contínua". Essa mudança busca reduzir a ambiguidade e aumentar a especificidade, reforçando que a característica distintiva da CAPS em relação a outros DGBI, como a SII, é justamente a natureza ininterrupta da dor no estado de vigília. O Roma V ressalta que, embora a intensidade da dor possa oscilar, ela nunca desaparece completamente, ao contrário da dor intermitente típica da SII.

Do ponto de vista fisiopatológico, o Roma V consolida a CAPS como um distúrbio de dominância central, impulsionado por processos de sensibilização central e nociplasticidade, onde as redes neurais da medula espinhal e do cérebro processam sinais de forma anormal. Por esse motivo, o tratamento para ambas as categorias prioriza neuromoduladores de ação central e terapias comportamentais intestino-cérebro, pois que intervenções focadas estritamente no trato gastrointestinal costumam ter efeito limitado. Por fim, outra inovação importante foi a inclusão da CAPS como um diagnóstico pediátrico oficial, garantindo consistência diagnóstica e permitindo que crianças com dor abdominal contínua recebam o mesmo reconhecimento clínico que os adultos.

Os Instrumentos de Diagnóstico no Roma V foram significativamente aprimorados para traduzir os critérios de especialistas em ferramentas práticas e precisas, tanto para a pesquisa quanto para o uso clínico cotidiano. A mudança mais fundamental ocorreu nos Questionários Diagnósticos de Roma, que agora utilizam uma nova escala de frequência de 9 pontos para avaliar a ocorrência de sintomas nos últimos três meses. Diferente da versão anterior, esta escala não combina mais frequências distintas em uma única opção (como "2 a 3 vezes por mês"), o que permite identificar com muito mais exatidão se o paciente atinge os limiares mínimos exigidos para cada diagnóstico.

Figura 1. Comparação das escalas de resposta de 9 pontos no Questionário Diagnóstico de Roma IV (A) versus Roma V (B). Imagem adaptada de Drossman et al., (2026).

Para aumentar a clareza e a precisão das respostas, o Roma V introduziu a utilização de figuras anatômicas nos questionários. Essas imagens auxiliam o paciente a localizar corretamente sensações como a dor epigástrica, a queimação e a dor biliar, reduzindo erros de interpretação sobre a origem dos sintomas. Além disso, os instrumentos de diagnóstico foram harmonizados entre as versões adulta e pediátrica, adotando as mesmas escalas de frequência sempre que possível.

Figura 2. Pictogramas para avaliação dos sintomas de DGBI representando (A) arrotos; (B) dor epigástrica; (C) plenitude pós-prandial; (D) queimação epigástrica; (E) náuseas; (F) queimação retroesternal; (G) distensão abdominal; (H) saciedade precoce; e (I) desconforto ou dor abdominal inferior aliviada pela defecação. Imagem retirada de Drossman et al., (2026).