Riesgo de recurrencia a distancia del cáncer de mama

La incidencia de los tumores cancerosos detectados por el screening mamográfico (TCDSM) está aumentando debido a la difusión que adquirió el método. En general, dicen los autores, las mujeres con tumores cancerosos detectados por screening han tenido pronósticos más favorables que las mujeres cuyos tumores fueron detectados fuera del screening o en una segunda ronda de screening.

Sin embargo, el pronóstico generalmente favorable que tienen las mujeres con TCDSM puede ser atribuible a varios factores de error, como los de la selección (la población sometida al screening no representa a la población general), la precocidad del diagnóstico (las mujeres sometidas al screening son diagnosticadas antes que las otras con diagnóstico fuera de ese método diagnóstico), el tiempo de espera (las mujeres con tumores indolentes tienen una fase asintomática más prolongada que las mujeres con tumores de crecimiento rápido, y tienen, por lo tanto, más posibilidad de que su tumor sea detectado en el screening) y el posible sobre diagnóstico (algunos tumores detectados por el screening con mamografía nunca hubieran podido ser detectados en toda la vida de la paciente si no fuera por el screening).

En general, dicen los autores, los TCDSM son más pequeños que los diagnosticados fuera del screening. Por otra parte, pocos son los trabajos que comprobaron que esos tumores tienen cuadros histológicos y biológicos sugestivos de un potencial maligno relativamente bajo comparado con los tumores detectados en los programas de screening por mamografía o los diagnosticados fuera de ese método. En esos estudios, la detección de tumores por mamografía para screening ha sido relacionada con la presencia de menor cantidad de metástasis ganglionares axilares y menos necrosis tumoral, mayor grado de diferenciación histológica, menor recuento de mitosis, mayor contenido de receptores de estrógenos y progesterona, menor frecuencia de expresión de TP53 y ERBB2, y menor tasa de proliferación celular.

Estos cuadros, junto con el tamaño generalmente inferior de los TCDSM, podrían ser los responsables del pronóstico generalmente favorable y el modo de detección del tumor sería independiente del valor pronóstico. La mayoría de los estudios, agregan los autores, informa que los tumores así detectados son casi similares a los tumores hallados fuera de los programas de screening, aunque pocos estudios han comprobado que esos tumores estaban asociados con una evolución más favorable.

Aunque los hallazgos sugieren una naturaleza biológica menos agresiva de los tumores cancerosos detectados por screening mamográfico comparado con los diagnosticados fuera de los programas de screening, no se ha demostrado que los primeros tengan mejor evolución que los otros tumores, cuando se tienen en cuenta el tamaño generalmente más pequeño (por ej., cuando se comparan tumores de tamaño similar). Dos estudios, ambos con un número de pacientes pequeño, han sugerido que los TCDSM tienen mejor evolución que los otros, aun comparando los tumores con la misma categorización metastásica. Sin embargo, aclaran los investigadores, las categorías T con metástasis ganglionares pueden incluir tumores de diferentes diámetros (entre 20 mm y >50 mm, según la categoría de T). Debido a que los TCDSM suelen ser más pequeños que los otros, se espera que tengan un diámetro al límite inferior de cada categoría T.

En la actualidad, cuando se evalúa el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, o cuando se decide la necesidad de tratamientos adyuvantes, la detección del cáncer por screening mamográfico no es considerada de mucha importancia. Según los autores, el esquema más utilizado para la evaluación del riesgo de recurrencia probablemente sea el propuesto por el International Consensus Panel, el cual clasifica los tumores con ausencia de ganglios como de riesgo mínimo (£ 10% a los 10 años) cuando los tumores primarios son inferiores a 2 cm de diámetro; cuando existen receptores de estrógeno o progesterona, o de ambos, el grado histológico es 1 (bien diferenciado) y la edad de presentación es de 35 años o menos. Ninguno de estos criterios incluyeron el índice Pronóstico de Nottingham, el cual, para la evaluación de la evolución considera el tamaño del tumor, el grado histológico y el estado de los ganglios axilares. Por lo tanto, si los TCDSM estuvieron asociados a una mejor evolución que los tumores diagnosticados fuera del programa de screening, y del mismo tamaño, las mujeres con un riesgo menor de recurrencia del cáncer podrían ser sometidas a tratamientos adyuvantes.

Objetivo

Realizar la comparación de la supervivencia de las mujeres con TCDSM con la de las mujeres con tumores detectados fuera del programa de screening. Para reducir al mínimo el error de selección, los autores eligieron mujeres de la población general de Finlandia. También compararon la histología y la biología de los tumores detectados de ambas maneras, para observar si esos factores pudieran explicar el efecto que tienen el modo de detección del cáncer en el pronóstico de su evolución.

Material y métodos

Se hizo un estudio retrospectivo comparando las manifestaciones clínicas, histopatológicas y biológicas de los TCDSM con las de los tumores detectados fuera del programa de screening. Las mujeres en quienes se diagnosticó cáncer de mama en 1991 y 1992 fueron seleccionadas del Finnish Cancer Registry (n = 2842). El tiempo medio de seguimiento fue 9,5 años. Las variables biológicas de cáncer fueron analizadas por microensayos en tejido tumoral usando inmunohistoquímica o hibridación in situ y se incluyeron datos sobre la expresión de ERBB2, TP53 y MK167 como así de la amplificación del ERBB2.

Se realizaron análisis univariados y multivariados de los factores de riesgo potenciales para las recurrencias a distancia y la supervivencia del cáncer a los 10 años.

Resultados

De las 1983 mujeres con cáncer de mama invasivo unilateral, 1918 tenían datos sobre el diámetro del tumor. Las mujeres con TCDSM tuvieron una mejor supervivencia libre de enfermedad a distancia a los 10 años estimada que las mujeres con tumores diagnosticados fuera del programa de screening (tamaño del tumor £ 10 mm [n = 386] 92% vs 85%; 12-20 mm [808], 88% vs 76%; 21-30 mm [n = 409] 86% vs 63%; >30 mm [n = 315] 68% vs 50%, respectivamente. 

En un modelo multivariado Cox que incluyó factores biológicos del cáncer, el riesgo relativo (RR) de recurrencia a distancia entre las mujeres con TCDSM fue significativamente superior (1,90) que entre las mujeres del otro grupo. El diagnóstico de cáncer de mama por screening mamográfico fue una variable pronóstica independiente reduciendo el RR para las recurrencias a distancia. Este efecto fue igual o mayor al efecto de disminución de 1 cm en el diámetro del tumor (RR 1,20).

Conclusiones

Los autores concluyen que las mujeres con tumores cancerosos detectados por screening mamográfico tienen mayor supervivencia que las mujeres con tumores detectados fuera del programa de screening, con un diámetro similar. La detección de TCDSM fue una variable pronóstica favorable independiente del número de ganglios linfáticos metastásicos, la edad de la paciente al momento de la detección, el tamaño del tumor primario y el grado histológico.

Por último, los autores sostienen que hacen falta más investigaciones relacionadas con la invasividad del cáncer y la formación de metástasis.