La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de nuevos casos de ceguera en pacientes con diabetes mellitus. En comparación con todas las demás causas principales de ceguera, la RD es la única afección que no ha experimentado una disminución en la prevalencia por edad entre 1990 y 2020.

Sin una prevención y un tratamiento adecuados, la carga de la RD seguirá creciendo, poniendo a más pacientes en riesgo de complicaciones que pueden causar pérdida grave de la visión, como el edema macular diabético (EMD) y la retinopatía diabética proliferativa.

Aquí se analizan los principios de detección de la RD, las medidas para prevenir su desarrollo y progresión, y las opciones de tratamiento actuales.

La RD se clasifica en retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) y proliferativa (RDP) según la ausencia o presencia de nuevos vasos sanguíneos anormales que crecen en la retina. Las etapas no proliferativa y proliferativa son secuenciales. La RDNP se clasifica además por gravedad como leve, moderada o grave, y la RDP como temprana o de alto riesgo.

El EMD, definido como el engrosamiento de la retina, puede ocurrir en cualquier etapa de la RD y es la complicación más común que causa pérdida de la visión.

El EMD se puede dividir en EDM con afectación central, que es un engrosamiento en el centro de la mácula y tiene mayor riesgo de pérdida de visión, o EMD sin afectación central.

Los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, incluidos los niños, tienen un mayor riesgo de RD. Estos pacientes deben ser examinados regularmente con un examen ocular completo porque los síntomas pueden no aparecer hasta que la enfermedad haya avanzado y la visión esté amenazada. Lamentablemente, las tasas de detección siguen siendo bajas, y menos del 50% de los pacientes con diabetes mellitus reciben atención oftálmica adecuada.

A quién y con qué frecuencia. La Asociación Americana de Diabetes recomienda derivar a los pacientes con diabetes tipo 1 a un oftalmólogo u optometrista para un examen ocular inicial completo con dilatación de pupilas dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la enfermedad; los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser derivados al momento del diagnóstico.

Si se detecta algún nivel de RD, el paciente debe recibir exámenes de retina con dilatación de pupilas al menos una vez al año. Si los síntomas progresan o la visión está amenazada, se requieren exámenes más frecuentes. Por el contrario, si 1 o más exámenes oculares anuales no muestran evidencia de RD y los indicadores glucémicos están dentro del rango objetivo, los exámenes oculares pueden realizarse cada 1 a 2 años.

Los pacientes que han reducido su hemoglobina A1c (HbA1c) a menos del 6,5% por al menos 3 meses mientras no toman medicamentos para reducir la glucosa se considerarían en remisión. En ellos, es aceptable extender los intervalos de detección, pero se deben ajustar en función de la presencia de otros factores de riesgo como progresión de la RD, retinopatía basal avanzada, hiperglucemia no controlada o edema macular diabético.

El embarazo aumenta el riesgo de desarrollo y progresión de la RD. Las pacientes con diabetes preexistente que estén planeando un embarazo deben someterse a un examen ocular antes del embarazo, a principios del primer trimestre y en los trimestres siguientes, y hasta 1 año después del parto, según el grado de RD. Según la Academia Americana de Oftalmología y la Asociación Americana de Diabetes, las pacientes con diabetes gestacional no requieren exámenes oculares.

Fotografía de retina con interpretación remota. Puede utilizarse en atención primaria en pacientes sin antecedentes de RD. Este enfoque puede aumentar el acceso a la detección de la RD. Sin embargo, las imágenes de la retina deben ser de calidad y las fotografías no pueden sustituir a los exámenes oculares de seguimiento una vez que se detectan anomalías.

Los algoritmos de inteligencia artificial tienen criterios de exclusión específicos y dan resultados limitados. Además, se limitan a detectar si el ojo es negativo o positivo para RD "más que leve". En consecuencia, si el examen es positivo, se requiere un examen ocular por un oftalmólogo.

La sensibilidad de estas plataformas para detectar RD es superior al 87% y la especificidad es superior al 88%. El costo del hardware y de sus servicios es una consideración para las prácticas de atención primaria y puede ser una barrera para su implementación. Sin embargo, la interpretación remota por parte de oftalmólogos, optometristas o un algoritmo de inteligencia artificial aumenta las tasas de detección y proporciona mayor sensibilidad y precisión en la detección de la RD que el examen de fondo de ojo realizado en el ámbito de atención primaria.

La retinopatía predice los resultados de la diabetes. La RD se asocia con las principales complicaciones sistémicas de la diabetes. Su presencia y gravedad predicen accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y muerte, así como el riesgo de nefropatía y neuropatía diabéticas. Los médicos de atención primaria pueden ayudar a disminuir el riesgo de complicaciones de la diabetes derivando a los pacientes para exámenes oculares completos y controlando las comorbilidades asociadas.

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo y la progresión de la RD incluyen hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión.

Hiperglucemia. Su control estricto es esencial para minimizar el riesgo de desarrollo o progresión de la RD. El estudio de Control y Complicaciones de la Diabetes informó una fuerte relación entre el riesgo de RD y la HbA1c media: una disminución de alrededor del 10% en la HbA1c resultó en una disminución del 39% en el riesgo de progresión de la RD. El seguimiento a largo plazo también mostró que el control estricto de la glucemia disminuyó la incidencia de progresión en la RDNP grave, la RDP y el edema macular clínicamente significativo.

Dislipidemia. Los niveles elevados de colesterol sérico y triglicéridos se han implicado como factores de riesgo para RD. Sin embargo, los estudios del efecto del tratamiento con estatinas y fibratos en el desarrollo y la progresión de la RD han producido resultados mixtos.

El ensayo ACCORD investigó el control glucémico intensivo y el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con diabetes tipo 2; después de 4 años de seguimiento, se informaron tasas reducidas de progresión de la RD con el control glucémico intensivo combinado con fenofibrato y simvastatina vs. simvastatina más placebo.

El estudio FIELD informó una menor necesidad de tratamiento con láser en pacientes con RD tratados con fenofibrato. Algunos estudios informaron que las estatinas disminuyeron el riesgo y la incidencia de RD, mientras que otros no.  A pesar de la incertidumbre sobre el efecto de estatinas y fibratos en los resultados de la RD, múltiples ensayos han demostrado sus beneficios en el manejo general de la diabetes, incluyendo un menor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, muerte por enfermedad cardíaca coronaria y mortalidad por todas las causas.

Presión arterial. Una revisión Cochrane mostró que, aunque el control intensivo de la presión arterial se asoció con un riesgo reducido de desarrollo de RD, no tuvo un impacto significativo en la progresión de la RD existente en comparación con medidas menos estrictas de control de la presión arterial.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1, reducción rápida de la HbA1c y retinopatía. Aunque el control glucémico con insulina o terapias farmacológicas es fundamental, la evidencia es mixta sobre el efecto de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) en el riesgo de RD.

Algunos meta-análisis y ensayos informaron un aumento del riesgo de RD con ciertos agonistas del receptor GLP-1. Curiosamente, muchos ensayos que informaron un aumento del riesgo incluyeron o estudiaron exclusivamente semaglutida, y muchos de los estudios que no encontraron diferencias significativas informaron sobre otros agonistas del receptor GLP-1. Además, el aumento del riesgo de RD parece ocurrir al principio del tratamiento y ser transitorio, desde 3 meses hasta 3 años después de comenzar un agonista del receptor de GLP-1, mientras que la duración de la mejoría en la retinopatía atribuible al control glucémico varía desde aproximadamente 3 años hasta más de 5 años.

Una explicación plausible para el posible aumento temprano del riesgo de RD con agonistas del receptor de GLP-1 es la disminución drástica de la HbA1c que ocurre cuando se maneja intensivamente la diabetes mellitus, un fenómeno que puede no ser necesariamente intrínseco a los agonistas del receptor de GLP-1.

En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, el riesgo de empeoramiento temprano de la RD fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo con insulina comparado con el grupo de tratamiento convencional con insulina en pacientes con diabetes tipo 1. Curiosamente, el análisis mostró que la magnitud, pero no la rapidez, de la reducción en la HbA1c fue un factor de riesgo significativo para el empeoramiento temprano de la RD en los primeros 6 meses de tratamiento intensivo.

Un estudio retrospectivo de casos y controles informó resultados similares, con una asociación significativa entre grandes reducciones en la HbA1c y el empeoramiento de la RD en pacientes con diabetes tipo 2 no controlada. Se necesitan más investigaciones sobre reducciones drásticas en la HbA1c, farmacoterapias específicas y otros tratamientos para reducir la glucemia como la cirugía bariátrica para caracterizar el empeoramiento temprano de la RD y guiar su manejo seguro.

Los agonistas del receptor GLP-1 tienen claros beneficios en la pérdida de peso y el riesgo cardiovascular, de hipoglucemia y renal para los pacientes con diabetes. Al sopesar sus riesgos y beneficios, se debe considerar cuidadosamente el posible aumento del riesgo de desarrollo o progresión de la RD, especialmente si los pacientes tienen antecedentes de retinopatía o ya están tomando otros medicamentos para la diabetes.

Los médicos deben priorizar el manejo de la diabetes con un objetivo de HbA1c < 7%, teniendo en cuenta las grandes reducciones de HbA1c al iniciar medicamentos para la diabetes, como los agonistas del receptor GLP-1. Los pacientes que experimenten un empeoramiento de los síntomas o signos de la RD en el contexto de una reducción rápida de la HbA1c por medicamentos para la diabetes, como los agonistas del receptor de GLP-1, deben ser evaluados por un oftalmólogo lo antes posible para evaluar la gravedad de la progresión y la presencia de complicaciones. Estas complicaciones deben evaluarse para determinar su impacto en los próximos pasos posibles en el tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con RD depende de la gravedad de la retinopatía y de si hay EMD presente. Los pacientes con RDNP leve, moderada o grave tienen una probabilidad del 15,6%, 44,6% y 62,6% de desarrollar EMD, respectivamente. Debido al riesgo de desarrollar complicaciones, se recomiendan exámenes de seguimiento cada 6 a 12 meses para aquellos con RDNP leve a moderada y cada 2 a 4 meses para los pacientes con RDNP grave o RDP.

El tratamiento estándar de la RD son las inyecciones de anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que se utilizan para todas las etapas de la retinopatía diabética.

RDNP. La Academia Americana de Oftalmología recomienda considerar el uso de anti-VEGF solo en pacientes con RDNP grave sin EMD. Sin embargo, estudios recientes han demostrado beneficios en pacientes con enfermedad más leve.

RDP. Ensayos clínicos han evaluado los resultados de agudeza visual en pacientes con RDP tratados con ranibizumab vs. fotocoagulación panretinal. Gross y col. mostraron que el tratamiento anti-VEGF no es inferior a la fotocoagulación en pacientes con y sin EMD, y Sivaprasad y col. demostraron que el tratamiento anti-VEGF es superior en pacientes sin EMD. La mayoría de los oftalmólogos tratan a pacientes con RDP de alto riesgo y EMD con afectación central tanto con terapia anti-VEGF como con láser.

EMD. La terapia de primera línea son las inyecciones intravítreas de anti-VEGF. Los ensayos RISE y RIDE mostraron que el ranibizumab mejoró significativamente la visión en pacientes con EMD y redujo la gravedad de la RD en todas las etapas. El tratamiento anti-VEGF se inicia con inyecciones mensuales durante 3 a 6 meses. Debido a los costos, la mayoría de los pacientes son tratados primero con bevacizumab y, si se demuestra el fracaso del tratamiento, se cambian a otra terapia anti-VEGF.

Se ha demostrado la eficacia de los regímenes anti-VEGF de dosis fija, pero la mayoría de los médicos utilizan un enfoque según necesidad o de tratamiento y extensión para reducir la carga del tratamiento. A los pacientes en el régimen de tratamiento y extensión se les administra anti-VEGF en cada visita, y los intervalos entre las citas se extienden, mantienen o disminuyen según la presencia de edema macular. Este tratamiento tiene resultados visuales y anatómicos similares a los tratamientos según necesidad o de dosis fija en pacientes con EMD con afectación central, con significativamente menos inyecciones en comparación con la dosis fija.

Se pueden utilizar intervalos de tratamiento prolongados con otros agentes anti-VEGF aprobados para el tratamiento del EMD con afectación central, como aflibercept y faricimab.

El láser se utiliza como tratamiento primario y complementario de la RD y el EMD. Varios estudios han demostrado que los anti-VEGF son más efectivos que la fotocoagulación con láser focal para mejorar la agudeza visual en pacientes con EMD con afectación central. Las guías clínicas de la Academia Americana de Oftalmología abogan por el láser focal o en rejilla como la modalidad de tratamiento preferida para el EMD sin afectación central, citando la falta de investigación sobre esta patología específica. A pesar de estas guías, continúa el debate sobre el rol de la terapia láser en la prevención de la pérdida de la visión.

Los esteroides inyectados intravítreamente son eficaces en el tratamiento del EMD, con ganancias de agudeza visual similares al tratamiento anti-VEGF. Sin embargo, debido al riesgo de presión intraocular elevada y progresión de cataratas, los esteroides intravítreos son terapias de segunda línea.

Los médicos que tratan a pacientes con diabetes mellitus deben reconocer los riesgos y complicaciones asociados con la RD y asegurarse de que existan procesos de detección y derivación adecuados.

Los avances tecnológicos como la fotografía de retina con interpretación remota pueden reducir la carga de detección de la RD, pero existen costos de dispositivos y servicios. Además, es esencial conocer los avances en los medicamentos para la diabetes, que controlan eficazmente los niveles de glucemia y posteriormente previenen la RD y sus complicaciones directas y relacionadas.

El tratamiento de la RD y el EMD implica principalmente una terapia anti-VEGF. Esta terapia, si bien es el estándar de atención, puede imponer una carga de tratamiento significativa para los pacientes. Por lo tanto, es imperativo que los médicos aprovechen nuevas herramientas para la detección temprana y nuevos medicamentos para el manejo eficaz de la diabetes y la RD.

Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol