Resultados negativos con acupuntura en artrosis de rodilla

La artrosis es la principal causa de discapacidad en los adultos mayores y su localización más común es la articulación de la rodilla. Se calcula que tanto su prevalencia, como la discapacidad que provoca y los costos de su atención irán en aumento en los próximos 25 años, debido al envejecimiento de la población.

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el acetaminofeno son los fármacos más usados para el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, una revisión sistemática reciente mostró que los AINE solo son un poco mejor que el placebo para el alivio del dolor a corto plazo y sus efectos son, probablemente, demasiado pequeños para ser importante para los pacientes. Por otra parte, muchos AINE se asocian con efectos colaterales indeseables. Su efecto clínicamente más grave (sobre todo en los pacientes de más edad) es el sangrado gastrointestinal, causante solo en el Reino Unido de unas 2.200 muertes y 12.000 internaciones de emergencia anuales. El acetaminofeno puede tener un mejor perfil de toxicidad que los AINE pero una revisión sistemática reciente indica que es algo menos efectivo que los AINE y que su importancia clínica es cuestionable debido a que sus resultados en el corto plazo solo mejoran un 5% el dolor inicial, en comparación con el placebo.

La evidencia sobre el resultado de los tratamientos no farmacológicos para la artrosis de rodilla es escasa y poco concluyente. Sin embargo, dicen los autores, existen dos tratamientos no farmacológicos efectivos, el ejercicio y la pérdida de peso. No obstante, aclaran, algunos pacientes pueden tener dificultad para cumplir con estas dos indicaciones.

Es obvio que se necesitan otros tratamientos seguros y efectivos, como sería la acupuntura, un método con un riesgo bajo de efectos colaterales. Dada su seguridad, los autores consideran que es muy importante establecer su eficacia en el tratamiento de la artrosis.

Objetivo

Hacer una revisión sistemática y un metaanálisis de los efectos terapéuticos de la acupuntura en la artrosis de rodilla.

Métodos

Se realizó una Investigación bibliográfica hasta enero de 2007, utilizando las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, y el Registro Central de Trabajos Controlados de la Biblioteca Cochrane. Luego se seleccionaron los estudios aleatorios y controlados. Los términos de la búsqueda fueron combinados, relacionando acupuntura con artrosis y poniendo como limitación los trabajos aleatorios y controlados, incluyendo aquellos con mayor antigüedad que los incluidos en las revisiones previas sobre acupuntura y artrosis. Se seleccionaron los estudios aleatorios que duraron más de 6 semanas y que compararon el resultado de la acupuntura realizada con un simulador punzante, con el resultado del tratamiento común y con los pacientes con artrosis de rodilla que figuraban en una lista de espera para el tratamiento. Dos autores coincidieron en forma independiente con la elegibilidad de los trabajos, la calidad de la evaluación metodológica y la capacidad de la acupuntura, en los que también constaban datos sobre la evolución del dolor y las mediciones de la función articular.

Solo se incluyeron los estudios aleatorios y controlados en los cuales el tratamiento con acupuntura consistió en la inserción de agujas en los puntos meridianos tradicionales. También se excluyeron los trabajos que solo compararon dos tipos de acupuntura activa.

Evaluación de la acupuntura

No existe un acuerdo sobre cuál es la mejor manera de evaluar el tratamiento con acupuntura en los trabajos aleatorios y controlados; tampoco han sido validado los métodos para hacerlo. Los autores usaron un método que evaluó 4 aspectos diferentes de la acupuntura: la elección de los puntos de acupuntura, el número de sesiones, la técnica de colocación de la aguja y la experiencia del acupunturista. También se evaluó la intervención simulada usando un cuestionario. Las evaluaciones fueron hechas por dos acupunturistas, en forma independiente.

Resultados

Once estudios cumplían con los criterios de selección y 9 informaron suficientes datos útiles para el metaanálisis. La media de las diferencias estandarizadas se calcularon estableciendo las diferencias entre la mejoría y el estado actual basal de los pacientes asignados al tratamiento con acupuntura y del grupo control, comparados con los pacientes que estaban en lista de espera y los pacientes tratados con acupuntura y que mejoraron clínicamente el dolor (media de la diferencia estandarizada, -0,96) y la función (media de la diferencia estandarizada,-0,93) en el corto plazo. 

Los pacientes tratados con acupuntura también tuvieron una mejoría clínicamente importante en el corto y el largo plazo, tanto del dolor como de la función, comparados con los grupos control (tratamiento habitual). Comparado con el control de acupuntura simulada, la acupuntura brindó mejorías clínicamente importantes del dolor (media de la diferencia estandarizada, -0,35) y la función (media de la diferencia estandarizada,
-0,35) en el corto plazo, pero clínicamente sin importancia en el largo plazo (media de la diferencia estandarizada, -0,14)

Una limitación de los trabajos con acupuntura simulada es que dieron resultados heterogéneos, los que probablemente se debieron a la variabilidad de los protocolos utilizados, las muestras de pacientes y los centros asistenciales donde se hizo el tratamiento.

El uso de diferentes tipos de comparaciones (simulación de acupuntura vs. Intervenciones en las cuales los participantes sabían si estaban recibiendo acupuntura) explica la variabilidad en las conclusiones de los trabajos publicados

Discusión

La evidencia actual de varios trabajos aleatorios y controlados a gran escala y de alta calidad metodológica indica que la acupuntura puede ser un tratamiento efectivo para las personas mayores con artrosis de rodilla. Sin embargo, es complicado llegar a conclusiones generales porque los efectos de la acupuntura son diferentes, dependiendo de su comparación con los pacientes de una lista de espera o los asistidos con el tratamiento común o pertenecientes a un grupo control, con acupuntura simulada.

Al ser comparada con los pacientes con tratamiento común y los incluidos en una la lista de espera, se comprobó que la acupuntura tenía efectos clínicos más importantes, lo que es atribuido en parte al efecto placebo de dicho tratamiento. En efecto, dicen los autores, el hecho que los pacientes tratados con acupuntura y con acupuntura simulada experimentan más mejoría que los pacientes que recibieron el tratamiento habitual pondría en evidencia dicho efecto placebo. Esto indica que la acupuntura puede tener un efecto placebo superior o una respuesta más importante que la de los tratamientos usuales. Las preferencias y las expectativas de los pacientes también pueden explicar parte de los hallazgos. Cualquier preferencia previa al tratamiento puede haber influido sobre la evolución posterior al tratamiento.

Conclusiones

Los trabajos sobre tratamiento con acupuntura de la artrosis de rodilla, controlados con acupuntura simulada, muestran escasos beneficios clínicos de la acupuntura en el corto plazo. La mejoría clínica que experimentan los pacientes con artrosis de rodilla en lista de espera estaría explicada por el efecto placebo o de la expectativa sobre el tratamiento.