Resultados en lactantes con hipoacusia conductiva identificada mediante pesquisa neonatal

El cribado auditivo neonatal (CAN) universal ha permitido identificar a los bebés con hipoacusia conductiva (HC) poco después del nacimiento. Aunque la HC puede ser causada por factores congénitos o adquiridos, se atribuye regularmente a la otitis media (OM), una enfermedad muy prevalente en la infancia. Sin diagnóstico e intervención posterior, la HC puede afectar significativamente el desarrollo infantil. Ante una HC prolongada, los bebés suelen ser derivados para evaluación otorrinolaringológica. Hasta la fecha, ha habido pocos estudios que examinen el recorrido de los lactantes con HC desde el CAN hasta la evaluación otorrinolaringológica.

La revisión de la bibliografía ha sugerido que el tiempo entre la derivación y la evaluación otorrinolaringológica puede ser prolongado. En Australia, por ejemplo, los tiempos de espera para la consulta con otorrinolaringología en el ámbito público han sido históricamente altos, con un tiempo medio de 70 días para la consulta inicial.

Hay pocos estudios que examinen el diagnóstico y la prevalencia de la patología del oído medio en clínicas de otorrinolaringología. De la evidencia disponible, las comparaciones son limitadas debido a la variabilidad de terminologías, objetivos de estudio, diseños y características de los participantes, y a la tendencia a examinar a niños mayores, más que a lactantes.

Después del diagnóstico médico de patología del oído medio en bebés con HC dentro de los programas de CAN, se han informado varias opciones de intervención. Estas pueden incluir un enfoque de observación y espera, la prescripción de antibióticos orales o una intervención quirúrgica. Para la población pediátrica general, la intervención quirúrgica para OM generalmente implica la extracción del líquido del oído medio a través de miringotomía, con o sin inserción de tubo de timpanostomía. En general, hay una falta de evidencia que examine el diagnóstico médico y la intervención en bebés derivados específicamente a través del CAN.  

Este artículo describe una cohorte de niños diagnosticados con HC por CAN y derivados para evaluación otorrinolaringológica, con el objetivo de investigar la relación entre las características demográficas y clínicas recopiladas al momento de la evaluación auditiva y
1) la categoría de triaje en otorrinolaringología,
2) el diagnóstico del oído medio y la intervención otorrinolaringológica y,
3) los factores relacionados con la atención.

Diseño del estudio. El estudio fue llevado a cabo por asociación entre la Universidad de Queensland y el Hospital y Servicio de Salud Infantil de Queensland. Se realizó un análisis retrospectivo mediante revisión de historias clínicas utilizando el registro médico electrónico (ieMR).

Población del estudio. La cohorte constó de lactantes remitidos al departamento de Otorrinolaringología del Hospital Infantil de Queensland (QCH). Eran nacidos entre enero de 2014 y diciembre de 2017, habían sido derivados a partir del CAN a servicios de audiología, diagnosticados con pérdida auditiva crónica (excluyendo la pérdida auditiva mixta) y derivados a Otorrinolaringología del QCH, que es un centro de nivel terciario.

Cribado auditivo neonatal universal. Los bebés elegibles para detección debían tener entre 34 semanas de edad gestacional (EG) y 3 meses de edad corregida, ser médicamente estables, con anatomía auditiva normal y sin anomalías craneofaciales importantes. La detección implicó un protocolo automatizado de Respuesta Auditiva del Tronco Cerebral (aABR) de dos etapas, presentado a 35 dB nHL en ambos oídos, con un resultado de Aprobado o Derivado para cada oído. Para los casos de derivación, se realizó una nueva evaluación 12 a 24 horas después de la inicial. Ante un resultado positivo bilateral, se clasificó como evaluación auditiva neonatal “positiva”. Ante un segundo resultado de derivación, se requirió una evaluación audiológica diagnóstica a ≤2 semanas para la derivación bilateral y a ≤6 semanas para la derivación unilateral.

Evaluación audiológica diagnóstica. Las evaluaciones audiológicas incluyeron timpanometría (1000 Hz o 226 Hz), emisiones otoacústicas evocadas transitorias (OEATs) y respuesta auditiva del tronco encefálico (RATE) para evaluar conducción aérea y ósea. Si el resultado auditivo no se determinó en la infancia, los niños se evaluaron utilizando audiometría de refuerzo visual (ARV) o audiometría por juego, timpanometría (226 Hz) y OEAs. Al finalizar las pruebas audiológicas, se identificó el tipo y grado de pérdida auditiva para cada oído. El grado de hipoacusia se clasificó de la siguiente manera: normal (≤20 dB HL), leve (21–40 dB HL), moderada (41–55 dB HL), moderadamente severa (56–70 dB HL), severa (71–90 dB HL) y profunda (>90 dB HL). La pérdida auditiva se clasificó como pérdida auditiva permanente infantil (PAPI), mixta, pérdida auditiva conductiva (PAC), audición normal, PAC probable, y PAPI probable.

Derivación a otorrinolaringología. Según el protocolo de CAN de Queensland, después de un diagnóstico de HC se programó una revisión audiológica a los 6 meses de edad. Si en ese control la timpanometría indicaba disfunción del oído medio, la misma se asumía como persistente, justificando la derivación a otorrinolaringología. Durante cualquier control, si a un bebé se le diagnosticaba una pérdida auditiva moderada o mayor (≥41dBHL) bilateral, o si se identificaban factores de riesgo de anomalías craneofaciales o síndrome de Down, se lo derivaba para revisión otorrinolaringológica, independientemente de la duración de la pérdida auditiva. Mientras estaban en lista de espera para otorrinolaringología, los niños fueron controlados a los 9 meses y nuevamente entre los 12 y los 15 meses de edad para evaluar niveles de audición y disfunción del oído medio y recomendar una evaluación otorrinolaringológica urgente si fuera necesario.

Gestión de datos y análisis. Los datos se extrajeron del ieMR institucional. Las variables independientes recopiladas a través del CAN incluyeron: edad gestacional (EG) (prematuro vs. a término), género, condición indígena, presencia o ausencia de factores de riesgo de pérdida auditiva congénita y posnatal (0/≥1), factores de riesgo individuales y tipo de derivación. Para el análisis del tipo de derivación, las derivaciones bilaterales y la exclusión médica se agruparon y compararon con las derivaciones unilaterales.

Para investigar el recorrido de los bebés identificados a través del CAN y derivados a otorrinolaringología, las variables de resultado se agruparon en tres categorías: 1) triaje en otorrinolaringología, 2) diagnóstico e intervención del oído medio en otorrinolaringología y 3) factores relacionados con el servicio de otorrinolaringología.

La categoría de triaje dividió a los lactantes en tres grupos:1 (triaje urgente), 2 (semi urgente) y 3 (no urgente). El diagnóstico y la intervención del oído medio en otorrinolaringología incluyeron cuatro variables: 1) diagnóstico primario, 2) diagnóstico secundario, 3) intervención primaria e 4) intervención secundaria. Finalmente, los factores relacionados con el servicio incluyeron tres variables: 1) edad en la primera cita (días), 2) edad en la intervención (días) y 3) ocasiones de servicio (<5 o ≥5 ocasiones de servicio). Estas últimas se agruparon para comparar la atención otorrinolaringológica infantil a corto plazo vs. a largo plazo.

Características de los pacientes.  Se identificaron un total de 331 registros de pacientes, de los cuales 102 (31%) se incluyeron en el análisis final. De los 229 pacientes excluidos, la mayoría tenía un diagnóstico alternativo y no cumplía con las definiciones de caso.

La edad de los pacientes varió de 2 semanas a 17 años e incluyó 3 neonatos (2 con miositis asociada, 1 con miositis bacteriana); la edad media fue de 8 años [rango intercuartílico (RIC): 3,9-12,6], con afectación de ambos sexos por igual. La mayoría (87%) de los pacientes no tenía una enfermedad subyacente ni tratamiento inmunosupresor. Dentro de las 4 semanas previas a la hospitalización, un tercio de los niños había informado de un traumatismo (generalmente en el sitio de la piomiositis). Cincuenta y siete (56%) habían tenido una infección viral previa, incluidos 4 con varicela. La duración media de los síntomas antes de la admisión fue de 3 días (RIC: 2-6).

Se observó una tendencia al aumento de casos con una mediana de 6 casos (RIC: 4,5-9) por año de 2010 a 2016 y 10 casos (RIC: 7,5-11) entre 2017 y 2022. No hubo patrón de estacionalidad. El diagnóstico de ingreso fue miositis infecciosa (por código CIE-10) en 21  pacientes y OM o SA en 27 y 23 de pacientes, respectivamente. Seis pacientes fueron ingresados ​​por sospecha de sepsis y 5 por sospecha de abdomen agudo.

Presentación clínica. La mayoría de los pacientes (97%) presentaron una tríada de fiebre, dolor localizado y alteración del movimiento. Además, se documentó edema local en la región del músculo afectado en 39 de los pacientes. El edema se observó con mayor frecuencia en las piomiositis de extremidades inferiores (20/28) y superiores (11/15) en comparación con los músculos pélvicos (6/58). La pelvis y la extremidad inferior proximal fueron las localizaciones más afectadas. En general, los músculos más afectados fueron el iliopsoas (n=20), el obturatorio interno (n=16) y el cuádriceps (n=16) y, si bien los niños más pequeños tenían más probabilidades de tener piomiositis en las extremidades, la afectación de los músculos pélvicos fue más frecuente en los adolescentes. En el 36% de los pacientes, la piomiositis fue multifocal. Hallazgos de laboratorio y microbiológicos.  Se obtuvieron hemocultivos (HC) o CT en 94 y 59 pacientes, respectivamente. El 59% de los HC fueron positivos, siendo Staphylococcus aureus (64%) y Streptococcus pyogenes (22%) los organismos aislados más frecuentes. De los CT, el 86% fueron positivos (S. aureus 39%, S. pyogenes 27%). La tasa de positividad de los HC aumentó con la edad del paciente, del 28% en niños ≤4 años al 87% en aquellos ≥11 años. El espectro de patógenos aislados también dependió de la edad del paciente, con más infecciones por K. kingae y S. pyogenes en ≤4 años (29% y 33% de todos los aislamientos, respectivamente). Tres de los 6 casos de K. kingae solo dieron positivo en la PCR de hisopado faríngeo y se consideraron como casos presuntivos. En contraste, las infecciones por S. aureus predominaron en los grupos de mayor edad (53 % en ≥5 años).

Los valores medianos de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y recuento de glóbulos blancos fueron más altos en pacientes con piomiositis asociada a OM y AS en comparación con aquellos con piomiositis sola. También se observaron diferencias en los valores de laboratorio dependiendo de la edad de los pacientes y el patógeno aislado.

Diagnóstico radiológico.  Se realizaron exámenes radiológicos en 96 pacientes al ingreso. En 47 pacientes, los hallazgos fueron compatibles con miositis bacteriana o piomiositis, con diferentes tasas de detección dependiendo de la modalidad. Si se diagnosticó piomiositis en el estudio inicial (n=47), los exámenes radiológicos posteriores durante la hospitalización (n=51) fueron principalmente imágenes de seguimiento (n=41) o intervenciones guiadas por imágenes (n=7). Cuando no se diagnosticó miositis bacteriana o piomiositis al ingreso (n = 49), se realizaron 95 imágenes adicionales durante la hospitalización. En 46 de estos 49 pacientes, se realizó a continuación una resonancia magnética (RM). Un caso no fue diagnosticado durante la admisión inicial, sino en la rehospitalización. En los 6 pacientes restantes que no tenían estudio de imagen al ingreso, se realizó un examen radiológico más tarde durante su hospitalización; se diagnosticó piomiositis por RM en 4 pacientes, por tomografía computarizada (TC) en un paciente y permaneció sin confirmar en el último.

Tratamiento antibiótico.  Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico empírico al ingreso. Cincuenta y un pacientes (50%) recibieron amoxicilina/ácido clavulánico como monoterapia o en combinación con clindamicina. Se utilizó flucloxacilina como tratamiento empírico en 19 pacientes (19%) y se administró una cefalosporina en 14 pacientes (14%). En general, la duración media del tratamiento antibiótico intravenoso fue de 30 días (RIC: 19-37) y del tratamiento oral de 15 días (RIC: 9-23). La duración media del tratamiento antibiótico intrahospitalario fue de 10 días (RIC: 7-17). El tratamiento antibiótico se continuó después del alta en 95 (93%) pacientes durante una duración media de 16 días (RIC: 11-22), generalmente con antibióticos orales, salvo en 13 pacientes que continuaron recibiendo terapia antibiótica IV ambulatoria, en general con con ceftriaxona o flucloxacilina. La duración media del tratamiento antibiótico total fue más larga en pacientes con piomiositis asociada (31,5 días; RI: 30-44) que en aquellos con piomiositis (27 días; RI: 18-34) y miositis bacteriana (27 días; RI: 16-34).

Intervención quirúrgica. En 59 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico, incluyendo punción percutánea guiada por imágenes del absceso (n=30) y drenaje quirúrgico abierto del absceso (n=21). Diecisiete pacientes recibieron una intervención no relacionada con la piomiositis, principalmente punciones articulares (n=13) en pacientes con AS asociada a piomiositis.

Curso de la enfermedad. La duración media de la internación fue de 9 días (RI: 7-15). Diecisiete pacientes fueron admitidos en cuidados intensivos. Se produjeron complicaciones en 12 pacientes; 11 fueron rehospitalizados debido a complicaciones por piomiositis (n=6), miositis bacteriana (n=3) y piomiositis asociada (n=2), respectivamente, por una media de 12 días (RIC: 8-13,5). El resultado a corto plazo fue favorable sin fatalidades ni secuelas debilitantes.

Poblaciones especiales de pacientes.  De los 13 pacientes (edad media de 13,5 años) con una enfermedad subyacente, 6 tenían una neoplasia maligna: leucemia (n=3), linfoma (n=2) y sarcoma de Ewing (n=1). Cinco estaban recibiendo quimioterapia cuando se les diagnosticó piomiositis (n=4) y miositis bacteriana (n=1) y un paciente con piomiositis asociada a OM fue diagnosticado con leucemia al mismo tiempo. Estos pacientes tuvieron un curso clínico más severo y 4 de ellos tenían abscesos multifocales. Los patógenos fueron Escherichia coli en 3, S. aureus en 2 y estreptococo β-hemolítico del grupo C en un paciente.

Cinco pacientes presentaron inicialmente abdomen agudo con sospecha radiológica de apendicitis; 4 de ellos se sometieron a apendicectomía laparoscópica que rechazó el diagnóstico. Debido a la persistencia de los síntomas, se realizó una RM que permitió el diagnóstico de piomiositis (4 abscesos en el iliopsoas, 1 absceso en el obturador interno). Dos de estos pacientes tenían una enfermedad de Crohn subyacente y formación de abscesos en el iliopsoas con posible fístula. Ambos fueron rehospitalizados debido a abscesos recurrentes.

Este artículo investigó la relación entre las características demográficas y clínicas recopiladas durante el CAN y los resultados en una clínica de otorrinolaringología utilizando una cohorte de niños con HC diagnosticada a partir del cribado neonatal.

Hubo proporciones significativamente mayores de lactantes categorizados como derivación bilateral o exclusión médica derivados a otorrinolaringología (por el CAN, con una HC) que en la población total derivada para CAN. También hubo proporciones significativamente mayores de lactantes categorizados como derivación bilateral o exclusión médica de categoría 2 (semi urgentes). Este el primer estudio que informa estos hallazgos en la población derivada del CAN.

También hubo una proporción significativamente mayor de bebés prematuros con HC derivados a otorrinolaringología desde el CAN en comparación con la cohorte total de bebés derivados para CAN. Si bien el vínculo entre la HC y la EG pretérmino se ha establecido en la literatura, este es el primer estudio que muestra estas proporciones significativamente mayores. Las conclusiones limitadas de estos hallazgos debido al pequeño tamaño de la muestra y a la variedad de factores que pueden afectar un punto de derivación, sugieren que se necesita más investigación. Los bebés prematuros no solo pueden correr riesgo de HC, sino que la intervención otorrinolaringológica también puede ser un factor en su recorrido por el CAN.

Además, se halló una proporción significativamente mayor de bebés con uno o más factores de riesgo de pérdida auditiva que fueron derivados a otorrinolaringología. De la evidencia disponible, se ha demostrado que los lactantes con factor(es) de riesgo de pérdida auditiva tienen un mayor riesgo de HC y se asocian con un mayor número de consultas de audiología (<3).

La mayoría de los bebés diagnosticados con HC por CAN y derivados a otorrinolaringología no eran aborígenes ni isleños. Este fue un hallazgo inesperado, dada la literatura que vincula la condición indígena con la OM crónica y la HC asociada.

En el examen de los niños con un factor de riesgo individual para pérdida auditiva en esta cohorte, más de la mitad tenía como factor de riesgo la ventilación prolongada. Un estudio que examinó resultados similares en niños en edad preescolar propuso que un factor contribuyente puede ser la incapacidad de igualar la presión en el espacio del oído medio durante la ventilación.

En esta cohorte de estudio, casi todos los bebés derivados a otorrinolaringología tenían un diagnóstico primario de OM presente después de su primer año (en promedio). Resultados similares fueron evidenciados por Boone y col., quienes hallaron que más de la mitad (64,5%) de los bebés recientemente derivados para CAN tenían OME. A pesar de esto, la relevancia de diagnosticar y manejar la HC dentro de un programa de CAN ha sido debatida en la literatura, y algunos argumentan que una derivación debido a HC se asocia con frecuencia con consultas innecesarias y estrés indebido en las familias. Dada la posible prevalencia de OM durante el CAN y la evidencia de su duración, se necesita mayor investigación sobre la prevalencia de OM y HC.

Como se esperaba, la intervención informada con mayor frecuencia fueron los drenajes timpánicos. En este estudio, no se prescribieron antibióticos ni se informó de un período de monitoreo como intervención, hecho inesperado en la revisión de la literatura.

Aquí, la edad promedio en la primera cita con otorrinolaringología fue de 427 días y fue casi idéntica en las dos categorías de triaje. Esto muestra que, en promedio, los bebés que son derivados para CAN y posteriormente son diagnosticados con una HC y remitidos a otorrinolaringología no son vistos hasta alrededor del año de edad, independientemente de su categoría de triaje, tipo de derivación, o factores de riesgo. Las barreras para acceder a los servicios de otorrinolaringología han conducido a una serie de estudios para examinar sus posibles soluciones. Se reconocen varios factores que pueden afectar la edad de evaluación por otorrinolaringología que pueden estar asociados con la ubicación del paciente, las comorbilidades médicas, la disponibilidad del personal y la asistencia.  

La edad promedio de intervención en otorrinolaringología para todos los bebés con HC fue de 579 días. Los bebés con la edad promedio de intervención más avanzada fueron aquellos con un factor de riesgo individual de síndrome basal que recibieron la intervención en promedio cerca de los 2 años de edad. En estos bebés, sus condiciones de salud adicionales, como los riesgos de salud pre y posquirúrgicos, pueden explicar parte de este retraso en la intervención. De manera similar, los bebés prematuros también recibieron intervención en promedio justo antes de los 2 años de edad. Como se informó anteriormente, la literatura ha demostrado un vínculo entre los bebés prematuros derivados por CAN y el diagnóstico de HC; sin embargo, la edad de la intervención por otorrinolaringología no se ha examinado previamente. Si bien podría argumentarse fácilmente que la intervención se retrasó debido a la prematuridad (a la espera de la maduración física), al riesgo respiratorio y/o a condiciones de salud adicionales, estos datos no estaban disponibles en el estudio actual.

Las ocasiones de servicio en otorrinolaringología para los bebés con HC derivados por CAN fueron, en promedio, de 6,72. Como se ha indicado anteriormente, la creciente demanda de otorrinolaringología ha sido reconocida en la literatura. A pesar de esto, no hay estudios que examinen las ocasiones de servicio en otorrinolaringología, siendo este el primer estudio que informa sobre este hallazgo.

Hubo una serie de limitaciones evidentes, siendo la más significativa la relacionada con la cantidad de datos disponibles para el análisis. Como fue una revisión retrospectiva de historias clínicas, hubo una adquisición variable e incompleta de datos para algunas variables analizadas. También debe considerarse que algunos bebés pueden haber sido derivados a otros especialistas en otorrinolaringología, restringiendo estos hallazgos a los bebés derivados al departamento de otorrinolaringología del QCH únicamente. Estos hallazgos deben aplicarse con precaución y servir como punto de partida para una investigación adicional. El tamaño de la muestra de casos de HC para este documento fue pequeño, y especialmente para niños indígenas, lo que limitó el alcance del análisis e impactó en el nivel de conclusiones extraídas. Se debe considerar un análisis más profundo utilizando un conjunto de datos más grande para investigaciones futuras.

En este documento, se han identificado varias variables clínicas y/o demográficas que plantean algunas consideraciones para los bebés derivados para CAN, diagnosticados con HC y remitidos a otorrinolaringología. La comparación entre la población de derivación directa a CAN y el grupo de bebés que luego fueron diagnosticados con HC y remitidos para evaluación otorrinolaringológica destacó algunas características únicas en este grupo. Hubo significativamente más bebés categorizados como derivación bilateral/exclusión médica, prematuros y con uno o más factores de riesgo de pérdida auditiva que requirieron derivación a otorrinolaringología. Estos resultados sugieren que la derivación a otorrinolaringología como una intervención para HC se puede anticipar en estos grupos de pacientes.

Más bebés categorizados como derivación directa/exclusión médica fueron clasificados como categoría 2 (semiurgente). Sin embargo, todos los bebés en esta cohorte fueron vistos en otorrinolaringología a la misma edad (en promedio), independientemente de su categoría de triaje, tipo de derivación o características de nacimiento. La edad de la primera evaluación e intervención fue alta, y las ocasiones de servicio fueron en promedio 6,72; sin embargo, los desafíos asociados con el acceso a otorrinolaringología se reconocen como un problema continuo.

En general, este documento proporciona una base para comprender mejor el recorrido y los resultados de los bebés que son derivados para CAN, diagnosticados con HC y derivados para evaluación de otorrinolaringología. Los hallazgos también sugieren que para estos niños el tiempo hasta la evaluación e intervención en otorrinolaringología puede ser largo. Se necesita más investigación para comprender mejor este período prolongado de intervención, incluidos los facilitadores y los obstáculos de los servicios de otorrinolaringología y la revisión de los protocolos clínicos en audiología y otorrinolaringología. 

El presente estudio destaca que los bebés y niños con pérdida de audición conductiva detectada a través de la pesquisa neonatal universal a menudo son derivados al servicio de otorrinolaringología para su evaluación y seguimiento. Los resultados sugieren que los antecedentes de patología bilateral, prematurez y factores de riesgo adicionales se asocian más frecuentemente con derivación por HC. Por otro lado, casi todos los lactantes derivados tenían un diagnóstico primario de OM, y la mayoría recibió drenaje timpánico como intervención. Se necesita más investigación tanto en la población general como en la que participa en el CAN para comprender y aplicar mejor estos hallazgos.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa