El osteosarcoma es la neoplasia ósea primaria más frecuente en pacientes con inmadurez ósea. Comúnmente, se presenta en la metáfisis de un hueso largo. Los sitios más comunes son el fémur (42 %), la tibia (19 %) y el húmero (10 %). La tasa de sobrevida general a 5 años es del 68 % y no hay una diferencia significativa de género. 

Antes de 1970, la mayoría de los pacientes con sarcomas de alto grado en el húmero proximal eran tratados con amputación. El desarrollo de protocolos efectivos de quimioterapia impulsó a Marcove et al. a ampliar las indicaciones de resección de la cintura escapular con conservación de la extremidad para incluir a los sarcomas de alto grado del húmero proximal y la escápula.

El método óptimo para reconstruir el hombro después de la resección del húmero proximal sigue siendo controvertido. La decisión depende del sitio y el tamaño del tumor, el nivel de resección requerido para obtener márgenes amplios y claros, los recursos disponibles y las habilidades del cirujano.

La recurrencia local sigue siendo un problema significativo después de la resección de tumores malignos alrededor del hombro. Esto se debe, en gran medida, a la proximidad de los haces neurovasculares al hueso, ya que solo se pueden lograr márgenes marginales cuando hay un componente significativo de tejido blando del tumor. Además, los tumores cercanos al esqueleto axial pueden tener una mayor incidencia de recaída sistémica.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados funcionales y oncológicos de pacientes con osteosarcoma de húmero proximal tratados con salvamento de la extremidad y los factores pronósticos que los afectan. Dado que la prevalencia del osteosarcoma es baja y el húmero proximal no es un sitio común, evaluar el resultado oncológico de un tumor en esta ubicación requiere muchos años, por lo que se optó por realizar un análisis retrospectivo.   

Este fue un estudio retrospectivo que evaluó el resultado general de 34 pacientes con osteosarcoma de húmero proximal que recibieron protocolo completo de quimioterapia y fueron tratados con salvamento de la extremidad. Se incluyó solo a pacientes con al menos 2 años de seguimiento.

Todos los pacientes fueron diagnosticados con osteosarcoma de alto grado convencional. El 30 % presentó una fractura patológica. La necrosis tumoral y los márgenes quirúrgicos se registraron en los informes de patología posoperatoria. Todos los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante y adyuvante de acuerdo con el protocolo EURAMOS (Estudios Europeos y Americanos de Osteosarcoma). 

Todos los pacientes se sometieron a resección en bloque, con obtención de márgenes amplios y marginales. Quince pacientes se sometieron a reconstrucción biológica con un injerto peroneo vascularizado y fusión de hombro, mientras que el resto se sometió a reconstrucción no biológica mediante el uso de un espaciador de PMMA (polimetilmetacrilato) o endoprótesis. 

Se programaron visitas de seguimiento cada 6 semanas durante el primer año, cada 3 meses durante el segundo año y cada 6 meses a partir de entonces. La recurrencia local y la metástasis a distancia se evaluaron clínicamente y se realizó resonancia magnética, tomografía computarizada y biopsia cuando correspondía. Se utilizó la puntuación de la Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos (MSTS, pos sus siglas en inglés) para evaluar las puntuaciones funcionales de todos los pacientes.

La población de estudio era joven, con una edad media de 15 años (3-28 años). Dieciocho pacientes eran varones (53 %).

Se realizó reconstrucción biológica en 15 pacientes (44 %) y reconstrucción no biológica en 19 pacientes. Las resecciones fueron principalmente intraarticulares (82 %). La longitud de la resección fue de más de 15 cm (inserción distal al deltoides) en el 65 % de los pacientes. Con respecto a la necrosis tumoral, se presentó una buena respuesta (> 90 %) en 19 pacientes (56 %). 

Resultado funcional. La puntuación media de MSTS fue de 25,5 (rango 23-29). La edad más joven se correlacionó estadísticamente con una puntuación MSTS más baja. Ninguna de las otras variables, incluidas la longitud de la resección, la resección del deltoides, los márgenes quirúrgicos, el método de reconstrucción (biológico y no biológico) y el fracaso de la construcción se correlacionaron con las puntuaciones de la MSTS. 

Resultado oncológico. Seis pacientes (17,6 %) presentaron recurrencia local y cuatro de ellos (67 %) fueron tratados con amputación del cuarto anterior. No se halló que la recurrencia local estuviera relacionada con ninguna variable, en particular los márgenes quirúrgicos, la fractura patológica en la presentación y la longitud resecada. Catorce pacientes (41 %) desarrollaron metástasis torácica y la mayoría de ellos fueron tratados con quimioterapia (71 %). La variable más notable fue la resección del deltoides, que mostró una correlación inversa significativa con la diseminación metastásica a distancia. Los márgenes quirúrgicos, la longitud resecada y la fractura patológica en la presentación, entre otros, no se relacionaron con el riesgo de desarrollar metástasis pulmonar.

Sobrevida. La sobrevida a 5 años fue del 65 %. La edad más joven se asoció con una mayor sobrevida, con los pacientes que fallecieron a los 5 años de seguimiento teniendo una edad media de 17 años, mientras que los que estaban vivos a los 5 años tenían una edad media de 13 años. Otros factores, como el sexo, la longitud de la resección, la resección del deltoides y la presencia de fractura patológica no afectaron la sobrevida. La sobrevida dependió significativamente de la ausencia de recurrencia local y definitivamente mejoró con la ausencia de metástasis torácica. Hubo un fracaso de la modalidad reconstructiva que requirió revisión en 6 pacientes. La sobrevida del constructo fue del 82 % y de la extremidad del 88 %, ya que solo 4 pacientes se sometieron a amputación para tratar la recurrencia local.

Complicaciones. Se halló lesión del nervio radial en solo 2 pacientes (6 %) y esas lesiones se trataron más tarde con transferencia de tendón. Dos pacientes desarrollaron falta de unión y fueron tratados con injerto óseo. Dos pacientes tuvieron migración proximal de la endoprótesis y uno tuvo subluxación inferior. No se realizó ningún tratamiento adicional para esas complicaciones, ya que no afectaron los resultados funcionales y la interferencia quirúrgica no habría mejorado el rango de movimiento del hombro. Un paciente tuvo desprendimiento de piel y una infección superficial que se trató de manera conservadora. Dos espaciadores de PMMA se rompieron y se reemplazaron con un espaciador de PMMA más duradero utilizando un clavo humeral.

En este estudio, la sobrevida a 5 años fue del 65 %, similar a la informada por Wittig et al., quienes trataron a 23 pacientes con resección de húmero proximal más endoprótesis. Yao et al. estimaron la tasa de sobrevida a 5 años en 71 %. En 2009, Gupta et al. informaron 23 casos, casi todos tratados con preservación de la extremidad, y observaron que la sobrevida disminuyó notablemente del 77 % a los 5 años de seguimiento al 57 % a los 10 años. 

La recurrencia local ocurrió en el 18 % de los pacientes y no se correlacionó con ninguno de los factores pronósticos estudiados. Se obtuvo un resultado similar al de Gupta et al., con recurrencia local del 13 % y altamente relacionada con los márgenes positivos.

La metástasis torácica ocurrió en el 41 % de los pacientes. En comparación con los pacientes con osteosarcoma en otros sitios tratados en la misma institución, aquellos con osteosarcoma de húmero proximal mostraron tasas de incidencia más altas de recurrencia local y metástasis torácica junto con menores tasas de sobrevida a 5 años en comparación con los pacientes con osteosarcoma de fémur distal, tibia proximal y fémur proximal. Esto coincide con otros estudios. Por lo tanto, se cree que el osteosarcoma de húmero tiene un resultado oncológico ligeramente peor en comparación con el osteosarcoma cercano a la rodilla y un mejor resultado que los osteosarcomas espinales y pélvicos.  

La puntuación media de MSTS de los pacientes fue 25 (83 %); la puntuación más baja fue 22 (73 %), mientras que la más alta fue 29 (96 %). El resultado funcional fue comparable al informado por Wittig et al., quienes utilizaron endoprótesis para la reconstrucción y lograron una puntuación MSTS de 80-90 %.

En el presente estudio, tanto la reconstrucción no biológica como la biológica arrojaron la misma puntuación media MSTS de 25; sin embargo, esta comparación no fue estadísticamente significativa. Esto se debe a que, cualquiera sea la modalidad de reconstrucción utilizada, en última instancia actúa como un soporte para la extremidad superior para preservar la función del codo y la mano. Esto se debe principalmente a la resección de los músculos del manguito rotador (así como del deltoides en algunos casos).

En los casos con fusión de hombro, todavía hay cierto rango de movimiento debido al movimiento escapulotorácico. Esta falta general de superioridad de cualquier método de reconstrucción sobre el otro ha sido informada en varios estudios previos. 

El resultado funcional no se vio afectado por si la longitud de la resección fue menor o mayor de 15 cm (proximal o distal a la inserción del deltoides). Sin embargo, en el estudio de Motassime et al. se halló que los pacientes con una longitud de resección de > 10 cm tuvieron peores resultados que aquellos con una longitud de resección menor. Sin embargo, en su estudio, los músculos del manguito rotador y el deltoides se preservaron en algunos casos, ya que no se vieron afectados por el tumor (metástasis); este no fue el caso en el presente estudio, que evaluó solo el osteosarcoma agresivo primario.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen una muestra relativamente grande de casos de osteosarcoma de húmero proximal en un solo centro, con cirugía y seguimiento realizados por el mismo equipo. Otro punto fuerte es el uso de modalidades de reconstrucción biológica y no biológica en casi todos los pacientes, con resultados funcionales similares a los pacientes que habían recibido una endoprótesis en otro lugar. También se debe considerar la relación costo-eficacia sin comprometer el resultado funcional en el tratamiento del osteosarcoma. También se hallaron limitaciones que se deben tener en cuenta al interpretar los resultados, como la combinación de poblaciones pediátricas y adultas, que requieren diferentes modalidades de reconstrucción, lo que significa diferentes resultados funcionales y oncológicos. Además, al ser un estudio retrospectivo, potencialmente permite un sesgo de selección; sin embargo, esto puede justificarse por la rareza del tumor, así como por el largo seguimiento requerido para evaluar el resultado oncológico.

El tratamiento del osteosarcoma humeral proximal mediante preservación de la extremidad y quimioterapia produce un buen resultado funcional. El método de reconstrucción no afecta este resultado.

La sobrevida a 5 años de estos pacientes es del 65 %. Los pacientes más jóvenes tienen un mejor resultado oncológico, pero un resultado funcional inferior. En comparación con otros sitios anatómicos, el osteosarcoma que afecta el húmero proximal tiene un pronóstico oncológico ligeramente peor.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol