Resultados de la facoemulsificación realizada utilizando ketorolac trometamina 0,4%

Frecuentemente, se utilizan drogas antiinflamatorias no esteroides (DNEAI) antes y después de la cirugía para prevenir la miosis, inflamación ocular y  edema macular quístico (EMQ). Es fundamental controlar la respuesta inflamatoria para mantener la integridad anatómica y de la función visual, y para reducir el dolor. Si no se la controla, la inflamación ocular puede ocasionar daño ocular extensivo y deterioro de la función visual.

El trauma quirúrgico producido durante las intervenciones oculares actúa como disparador de la cascada de ácido araquidónico responsable de la respuesta inflamatoria en los ojos. La enzima fosfolipasa A2 utiliza los fosfolípidos en la membrana celular como sustrato para generar el ácido araquidónico. A su vez, las enzimas ciclooxigenasa y lipooxigenasa actúan sobre el ácido araquidónico para producir una clase de prostaglandinas (ciclooxigenasa) y leucotrinas (lipooxigenasa). Los signos y síntomas de la producción de prostaglandina incluyen inflamación, EMQ, miosis, visión reducida y dolor.

La inhibición de la síntesis y liberación de prostaglandina reduce la respuesta inflamatoria producida por el procedimiento quirúrgico, disminuyendo los síntomas clínicos. Las DNEAI inhiben la síntesis de las prostaglandinas interfiriendo en la actividad de la ciclooxigenasa.

El edema macular quístico, es una acumulación de fluido intrarretiniano extracelular en las capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, es el resultado de la ruptura de la barrera hemato-retiniana. Es muy común después de la cirugía intraocular y en pacientes con enfermedad venosa oclusiva, retinopatía diabética y patologías inflamatorias del segmento posterior. La pérdida de visión por causa del EMQ, es por lo general temporal, pero puede ser irreversible. La visión puede quedar alterada permanentemente debido a la modificación de la arquitectura normal de los fotorreceptores.

Las drogas anti-inflamatorias no esteroides también inhiben la miosis durante la cirugía de catarata. La miosis puede restringir el campo visual de cirujano durante la intervención de catarata, como así también el acceso al material lenticular. Además aumenta el riesgo de daño del iris, perjudicando el progreso de la intervención e incrementando el riesgo de complicaciones y posterior ruptura de la cápsula. Por lo tanto, las DNEAI son una herramienta valiosa debido a las múltiples formas en que pueden mejorar el resultado quirúrgico.

El ketorolac reduce el dolor, la inflamación y la incidencia de EMQ y, según múltiples investigaciones, inhibe la miosis. Recientemente, se ha discutido la eficacia de las dosis pre-operatorias de DNEAI. Muchos profesionales optan por los corticoesteroides tópicos. Los que utilizan DNEAI suelen comenzar el tratamiento una hora antes del procedimiento quirúrgico; algunos prefieren comenzar con las dosis tres día antes, mientras que otros eligen un régimen intermedio. Todavía no se ha definido cual es la dosificación óptima, debido a la falta de pruebas clínicas definitivas.

En el presente estudio se evaluaron los beneficios clínicos, la eficacia relativa y la curva de respuesta farmacológica  de la utilización pre-operatoria de ketorolac trometamina 0,4% para mejorar los resultados de la cirugía de catarata.

Pacientes y métodos:

Se dividió a un total de cien pacientes en cuatro grupos de 25 que recibieron ketorolac durante tres días, un día o una hora antes de la facoemulsificación y uno que recibió placebo. Los resultados que se midieron fueron la conservación de la midriasis pre-operatoria, la inflamación, las molestias intra y postoperatorias, las complicaciones y la incidencia de EMQ.

Resultados:

Fig. 1. El tamaño de la pupila se mantuvo mejor con tres días de dosificación de ketorolac antes de la intervención, en relación con un día antes, una hora o ninguna dosis.

Fig. 2. Tres días previos de dosificación con ketorolac 0,4% redujeron significativamente la inflamación, en mayor medida que los controles y los tratamientos una hora  y un día antes.

Fig 3. El uso de ketorolac 0,4% durante uno y tres días redujo la incidencia de EMQ con respecto a los pacientes tratados una hora antes o con placebo.

Los resultados del presente estudio demostraron la eficacia del ketorolac 0.4% pre y post operatorio en las diversas mediciones realizadas. La dosificación durante tres días de ketorolac 0,4% redujo la inflamación, controló el dolor y las molestias del paciente, disminuyó la incidencia de EMQ, mantuvo el tamaño de la pupila, mejoró la claridad de la córnea, redujo la pérdida de células endoteliales, mejoró la agudeza visual, redujo el tiempo y energía eléctrica involucrados en la facoemulsificación y en el procedimiento quirúrgico. Además, se mantuvo mejor el tamaño de la pupila  con los tres días de dosificación previa que con un solo día. En general, hubo una fuerte tendencia en muchos de los parámetros a mostrar resultados superiores con 3 días de dosificación que con un solo día.

Las drogas anti-inflamatorias no estoroides actúan mediante la inhibición de las prostaglandinas, no existen evidencias de que actúen sobre las ya existentes. Por lo tanto, para lograr una mayor eficacia las DNEAI deben administrarse tópicamente durante uno a tres días antes de la intervención.

La relación entre el ketorolac y los resultados óptimos de la intervención son más evidentes en el mantenimiento de la midriasis. El mantenimiento del tamaño pupilar podría ser la única ventaja del ketorolac 0,4%, ya que sirve a reducir el tiempo de la intervención, la pérdida de células endoteliales y mejorar la claridad de la córnea.

La administración de ketorolac un día antes fue estadística y significativamente  mejor que una hora antes, en cuanto al control de la inflamación postoperatoria, el tiempo de uso del ultrasonido y las molestias intra y postoperatorias. Tan solo una dosis de ketorolac una hora antes fue más efectiva que ninguna dosis para controlar las molestias del paciente, la necesidad de anestesia adicional y el conteo medio de células endoteliales.

La capacidad de acortar los tiempos quirúrgicos aunque tan solo sea por unos minutos, disminuye costos y mejora los resultados visuales y la experiencia en general para el paciente.

El uso de ketorolac redujo sustancialmente la incidencia de EMQ. Ninguno de los pacientes que recibieron tres días de dosificación o solo un día de dosificación desarrollaron un EMQ clínicamente significativo. 12% de los pacientes que no recibieron ketorolac desarrollaron EMQ y tan solo 4% de los que recibieron una dosis una hora antes de la intervención lo desarrollaron hacia la segunda semana.

Deberían realizarse estudios con otras drogas anti-inflamatorias no esteroides, para comprobar si los resultados son similares a los del ketorolac 0,4%.

Conclusiones:

El uso de ketorolac trometamina 0,4% durante tres días, seguido por la aplicación de la droga un día antes de la intervención de cataratas, obtuvieron una eficacia óptima y resultados superiores con respecto a una dosis previa una hora antes y al placebo.