Ressonância magnética em pacientes com dispositos cardíacos

A ressonância magnética (RM) é realizada com maior frequência a cada ano devido à ampliação das indicações, tanto cardíacas quanto não cardíacas, e à melhoria do acesso. Os mesmos impulsionadores aumentaram o uso de dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis ​​(DCEIs). Estima-se que um em cada dois pacientes com esse aparelho necessitará de uma ressonância magnética após a implantação do dispositivo.

O campo magnético produzido por um scanner de ressonância magnética levantou preocupações de segurança devido a possíveis interações com componentes DEIC gerando força mecânica e torque, superaquecimento, indução de corrente levando à captura miocárdica em taxas rápidas, reinício da ignição com inibição inadequada de estimulação ou administração de taquiterapia e mau funcionamento ou perda de função do dispositivo.

Portanto, os aparelhos “condicionados para ressonância magnética” sejam projetados especificamente para evitar danos potenciais durante um estudo de ressonância magnética. Os resultados de grandes estudos demonstraram a segurança geral dos exames de ressonância magnética usando scanners de 1,5 Tesla (1,5 T) em pacientes com dispositivos não condicionados por ressonância magnética (os chamados dispositivos "legados"), desde que sejam seguidos protocolos de segurança pré-especificados. Estes estudos foram realizados após a publicação de dados in vitro e in vivo mostrando que, dadas as condições clínicas, o aquecimento da ponta do eletrodo poderia ser limitado a <0,5°C e a corrente induzida pelo campo magnético a <0,5mA. Enquanto isso, sequências de ressonância magnética cardíaca, como sequências de pulso de inversão de banda larga, foram desenvolvidas para reduzir artefatos de imagem e aumentar a utilidade diagnóstica em pacientes com DCEI.

Como tal, muitas sociedades cardiovasculares (CV) apoiaram o uso de ressonância magnética em pacientes com dispositivos condicionados e não condicionados e publicaram diretrizes descrevendo protocolos de segurança apropriados para prevenir resultados negativos. Apesar dos grandes avanços nas tecnologias de ressonância magnética e DEIC, esses pacientes ainda enfrentam atrasos no acesso ou falta de acesso adequado às ressonâncias magnéticas devido à falta de pessoal, à falta de recursos técnicos ou a lacunas de conhecimento nos últimos evidência. Duas grandes sociedades de capital de risco, a Society for Cardiac Magnetic Resonance (SCMR) e a Joint British Society (JBS), publicaram recentemente diretrizes atualizadas sobre o tema.

A rotulagem condicionada por ressonância magnética é fornecida pelos fabricantes de DEIC e está relacionada aos recursos de design destinados a reduzir a interação com campos magnéticos. Esses incluem configuração de bobina, filtros de dissipador de calor, materiais não ferromagnéticos e funções de programação. Mesmo que os componentes individuais do sistema sejam condicionados por ressonância magnética, componentes incompatíveis de diferentes fornecedores fazem com que o sistema não seja condicionado para o exmae, apesar da falta de evidências de risco aumentado. De acordo com o documento de consenso de especialistas do SCMR de 2024, existem três categorias de pacientes com DEIC com níveis crescentes de risco relacionado à ressonância magnética, incluindo aqueles com:

Sistemas não condicionados por ressonância magnética sem eletrodos abandonados, fraturados ou epicárdicos. Pacientes com qualquer DCEI com derivações intracardíacas abandonadas ou fraturadas ou derivações epicárdicas permanentes. No entanto, é importante notar que, apesar dos riscos teóricos, os pacientes de todas essas categorias podem ser submetidos à ressonância magnética com segurança se forem tomadas as devidas precauções.

A realização de um exame de ressonância magnética em pacientes com qualquer DCEI requer: uma iniciativa colaborativa em equipe entre cardiologia/eletrofisiologia e radiologia; equipamento de monitorização adequado; e a capacidade de realizar avaliações do dispositivo pré e pós-varredura (Figura 1). A revisão apropriada do dispositivo deve ser realizada antes da digitalização para estabelecer o status condicional da ressonância magnética e avaliar derivações epicárdicas, abandonadas ou fraturadas nas imagens do tórax.

É essencial revisar as indicações do exame, o rendimento diagnóstico esperado com base na localização do DCEI, modalidades de imagem alternativas, status de dependência do marca-passo, vida útil da bateria do gerador e arritmias recentes que podem afetar a segurança da descontinuação temporária das terapias durante a ressonância magnética. O uso de scanners de 1,5 T é recomendado para DCEIs não condicionados por ressonância magnética. As recomendações do fabricante para taxa de absorção específica, posição corporal e potência do scanner devem ser seguidas para dispositivos condicionados por ressonância magnética.

Figura 1: Abordagem para revisão de DCEIs condicionados e não condicionados por ressonância magnética antes, durante e depois dos estudos de ressonância magnética. Cortesia de Zghaib T, Nazarian S. 1,5T = 1,5 Tesla; ACLS = suporte avançado de vida em cardiologia; SBV = suporte básico de vida; DCEI = dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis; ECG = eletrocardiograma; RM = ressonância magnética; RM = ressonância magnética; TV = transvenoso.

Os protocolos de segurança recomendados são semelhantes em ambos os documentos de orientação.

Historicamente, eletrodos abandonados/fraturados/epicárdicos têm sido considerados de risco particularmente alto, levando à exclusão do documento de consenso da Heart Rhythm Society (HRS) de 2017 e da elegibilidade para reembolso dos Centers for Medicare Services e do Medicaid (CMS). No entanto, os resultados de vários estudos recentes demonstraram que não existem eventos de segurança graves (mau funcionamento do dispositivo, lesão miocárdica, arritmias etc.) associados a exames de ressonância magnética em pacientes com derivações abandonadas, incluindo derivações epicárdicas.

Diretrizes recentes rebaixaram os cabos abandonados para risco intermediário, enquanto os fraturados ainda são considerados de alto risco. Nestes casos, decisões individualizadas devem ser tomadas após ponderar a relação risco/benefício da ressonância magnética e considerar modalidades de imagem alternativas para responder à questão clínica. O SCMR recomendou encaminhar esses pacientes apenas para centros com experiência.