¿La resonancia magnética con prueba de esfuerzo ayuda al diagnóstico de enfermedad de la placa plantar?

La placa plantar (PP), también llamada ligamento plantar, es una estructura fibrocartilaginosa que se encuentra en la articulación metatarso falángica (AMF). Tiene su inserción proximal en la cabeza del metatarsiano y su inserción distal en la base de la falange proximal. Las PPs de las articulaciones metatarsofalángicas y los ligamentos metatarsianos transversos forman una banda continua de tejido ligamentoso resistente a lo largo del ante pie.

La PP soporta el peso corporal y restringe la dorsiflexión. Su función principal es proporcionar estabilidad a las articulaciones MF II, III y IV. Esto se logra mediante las múltiples inserciones y la composición de la PP, que consiste en tejido fibrocartilaginoso. La PP también actúa como un mecanismo de amortiguación de las fuerzas de compresión experimentadas durante las actividades de carga.

Las patologías relacionadas con la PP, como la metatarsalgia, la inflamación plantar, la deformidad del dedo en martillo y la subluxación de los dedos menores (en particular, el segundo y el tercero), pueden causar molestias significativas y deterioro funcional. El tratamiento inadecuado de las patologías de la PP puede provocar discapacidad a largo plazo, deformidades y disfunción.

La resonancia magnética (​​RM) permite evaluar la integridad de la PP y la posible inestabilidad de la AMF, incluso en ausencia de traumatismo físico aparente. También ofrece la ventaja de facilitar la detección de posibles hallazgos asociados, como fracturas por estrés, neuromas, edema de médula ósea, lesiones de ligamentos o tendones y derrames articulares. En comparación con la RM, la ecografía dinámica es una prueba asequible que se puede realizar fácilmente en un entorno ambulatorio.

El objetivo de utilizar una prueba de esfuerzo (PE) con la RM es eliminar la principal limitación de la RM en comparación con la ecografía: someter a tensión la articulación simula las fuerzas normales a las que se someten las articulaciones del pie.

El grupo de casos consistió en pacientes que se sometieron a una evaluación ortopédica por dolor y sospecha de rotura de metatarsiano. Se realizó radiografía de ambos pies antes de la RM. Se reclutaron 25 pacientes: 15 con dolor metatarsiano y 10 asintomáticos. La edad promedio de los pacientes sintomáticos fue de 58,7 años y la de los asintomáticos, de 59,5 años.

Once de los 15 pacientes sintomáticos presentaron rotura de la PP tanto en la posición estándar como en la PE. Dos presentaron una rotura de la PP solo la PE, que no fue visible en la posición estándar. Por otro lado, dos pacientes no presentaron rotura de la PP, pero se observó subluxación dorsal de la falange proximal durante la PE, indicando una microinestabilidad asociada con un posible fallo de la PP. Los 15 pacientes se sometieron a una revisión quirúrgica, que confirmó los hallazgos de la RM.

En el grupo control asintomático (10 pacientes), el 90 % de los individuos presentó resultados negativos para disfunción de la PP tanto en la posición estándar como en la PE. Un participante mostró indicios positivos de disfunción de la PP, que se confirmó por revisión quirúrgica.

En pacientes asintomáticos, la RM estándar presentó una especificidad del 100 % y un alto valor predictivo negativo (VPN) del 90 %. La​ especificidad y el VPN aumentaron al 100 % con la PE. En pacientes sintomáticos, la evaluación de desgarro de la PP con RM estándar tuvo una sensibilidad del 75 %, que aumentó al 100 % con la PE. La sensibilidad fue del 60 % en la evaluación de la subluxación de la AMF (RM estándar), pero alcanzó el 100 % con la PE.

Es importante no solo identificar lesiones mal diagnosticadas, sino también evaluar la posible inestabilidad y la subluxación dorsal de la falange proximal. Entre los 15 pacientes sintomáticos, se observó un neuroma del espacio intermetatarsiano (EI) en dos casos (13,3 %); fibrosis pericapsular a lo largo del segundo EI en dos casos (13,3 %); y bursitis del segundo y tercer metatarsiano en dos casos (13,3 %). Además, cinco pacientes (33,3 %) presentaron lesiones óseas. Los siete pacientes positivos restantes (46,6 %) presentaron una tendinopatía flexora.

En este estudio, la RM con PE mostró una sensibilidad y especificidad del 100 % para identificar un desgarro de PP, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. La RM estándar sin PE tiene una sensibilidad del 75 % para un desgarro PP y del 60 % para la evaluación de la subluxación AMF en pacientes sintomáticos.

Un ​​estudio reciente de Donegan y col. comparó la precisión diagnóstica de la RM y la ecografía dinámica de alta resolución en la evaluación de la patología PP, con la confirmación quirúrgica como estándar de referencia. Observaron que la RM presentó una sensibilidad del 60 %, una especificidad del 100 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 100 % y un VPN del 33 %. Por otro lado, la ecografía dinámica de alta resolución mostró una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 100 %, un VPP del 100 % y un VPN del 100 %.

Albright y col. realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la precisión diagnóstica de la RM y la ecografía dinámica para los desgarros de PP. En general, la RM demostró superioridad sobre la ecografía en el diagnóstico de desgarros de PP. Sin embargo, la ecografía fue más sensible que la RMN, lo que sugiere que un resultado ecográfico negativo probablemente descartaría un desgarro de la AMF.

En otro estudio comparativo, Klein y col. examinaron el rendimiento diagnóstico de la RM y la ecografía en 51 pacientes con sospecha de desgarro unilateral de PP. Todos fueron examinados intraoperatoriamente y se identificaron 46 desgarros de la AMF. Ambas modalidades se consideraron adecuadas para el diagnóstico de la patología de PP.

Yamadà y col. investigaron el rendimiento diagnóstico de las características directas e indirectas de la RM para desgarros de PP en MTF II y III, utilizando los hallazgos quirúrgicos como estándar de referencia. Descubrieron que la presencia de fibrosis pericapsular presentó una alta sensibilidad (91,2 %), especificidad (90,9 %) y precisión (91,1 %) para el diagnóstico de desgarros de PP.

En este estudio, la ​​PE pareció aumentar significativamente la precisión diagnóstica de la RM en comparación con la exploración estándar y con datos previamente publicados. La PE no siempre debe realizarse, pero sí debe considerarse en casos donde exista sospecha clínica de lesión o inestabilidad de la PP, o cuando se observe una pequeña rotura de la PP durante la exploración estándar o existan dudas al respecto.

Entre los procedimientos diagnósticos invasivos, la artrografía prácticamente ya no es necesaria para diagnosticar un desgarro de PP, mientras que el uso de la artro-RMN se limita a casos dudosos debido al costo del examen.

La RM estándar de la PP tiene una sensibilidad similar a la ecografía para identificar desgarros de PP, con una tasa de sensibilidad que varía entre el 60 % y el 90 % en los diversos estudios. La introducción de la PE aumentó la sensibilidad para el diagnóstico de desgarro de la PP y subluxación de la AMF al 100 %. Por consiguiente, los resultados sugieren que la PE podría desempeñar un papel en la detección de desgarros de la PP.