Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR

1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)
Cátedra de Nefrología y Medio Interno, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (Santa Fe, Argentina)

Servicio de Clínica Médica y de Nefrología del Hospital Provincial del Centenario

Editores: Dr. Roberto Parodi - Dra. Natalia Egri – Dr. Ramón Ferro - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Nefrología: Dr. Gustavo López González – Dr. Claudio Mascheroni – Prof. Dr. Héctor Daniel Sarano
Diagnóstico Anátomo-patológica: Dra. María Fernanda Toniolo. Ex Fellow del Laboratorio de Patología Renal, Brigham and Women´s Hospital. Boston, Massachusetts

Duración: 1 minuto

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Presentación del caso clínico:
Dr. Diego Bértola - Dra. Andrea Sánchez

Datos personales: mujer de 21 años

Motivo de consulta: dolor torácico, oliguria

Enfermedad actual:
Comienza hace 4 meses con fatiga y astenia.

De 2 meses previos refiere episodios de cefalea frontooccipital, de tipo opresiva, intensidad moderada acompañados de dolor abdominal de tipo cólico a nivel periumbilical e hipogástrico, de intensidad leve a moderada, náuseas y vómitos alimenticios, de frecuencia diaria.

Del mismo tiempo de evolución, refiere registros elevados de presión arterial.

En los últimos 30 días agrega dolor torácico, a nivel precordial, de tipo opresivo, que irradia a dorso, el cual cede con la posición sentada e inclinándose hacia adelante, tos seca y disminución de la diuresis.

Antecedentes Personales:

• Reiteradas consultas a servicios de guardia médica hace 2 años por cefalea, mareos y dolor abdominal. Adjunta laboratorios de 2 años previos con valores de hematología, química y orina normales.

• Menarca: a los 13 años de edad. Ciclos menstruales irregulares. Consulta por primera vez hace 13 meses. FUM: 01/04/2009

⇒Estudios realizados por su ginecóloga en forma ambulatoria (adjunta la paciente al momento de la consulta):

1. Ecografía ginecológica (14 meses previos): normal

2. Laboratorio (14 meses previos):
Tirotrofina sérica 2,44 microUI/ml (normal),
Testosterona plasmática 1,1 ng/ml (valor normal hasta 0,9 ng/ml),
Prolactina plasmática 29,6 ng/ml (valor normal hasta 29 ng/ml).

3. Laboratorio (12 meses previos): Ligera leucocitosis, función renal normal, Velocidad de sedimentación globular (VES) de 34 mm/1º hora

4. Laboratorio (9 meses previos):
Prolactina plasmática: 47,3 ng/ml (valor normal 3-25),
ligera leucocitosis,
plaquetas 445000/mm3,
uremia 37 mg/dl,
VES 31 m/1º hora.

Orina completa:
Densidad 1023,
pH 6,5, proteínas 8 g/L, Hb +++.
Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, cilindros hialinos 1 cada 10 campos, regular cantidad de piocitos.

Serología: VDRL no reactiva.

5. Laboratorio (8 meses previos):
TSH 5,45 microUI/ml (rango normal 0,27-4,2)

Laboratorio (3 meses previos):
TSH 2,83 microUI/ML (normal),
prolactina plasmática 41,1 ng/ml (valor normal 3-25)

• Realiza tratamiento con anticonceptivos orales desde hace 1 año.

• Refiere que hace 9 meses presento eritema pruriginoso en piernas de aparición intermitente, consulto a un medico dermatólogo, quién indica tratamiento con corticoides, no siendo realizado por la paciente. Dicho cuadro revirtió espontáneamente.

• Laboratorio (6 días previos):
Hemoglobina 8g/dL,
Hematocrito 25%,
VCM 87 fl (80-95),
HCM 31 g/dl (26-32),
CHCM 31 g/dl (29,7-36,5),
GB 11850/mm3,
glucemia 65 mg/dl,
urea 107 mg/dl,
creatininemia 6,99 mg/dl,
natremia 140 mEq/l,
kalemia 4,42 mEq/l.
Sodio urinario: 74 mEq/l,
potasio urinario 15 mEq/l.

Orina completa:
Densidad 1012, pH 7,5,
proteinas 4,6 g/L, Hb +++.
Sedimento: Hematies abundantes, leucocitos regular cantidad, regular piocitos.

Serología: Ac Anti-T. Cruzi (ELISA, HAI): no Reactivo.

Endocrinología: TSH: 11,58 microUI/ml (0,27-4,2), Tiroxina T4 12,3 microgramos/dl.

Presentación del caso clínico:

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio. Índice de masa corporal: 24 kg/m2

Signos vitales: PA: 160/100 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 24 cpm, T: 36,3 º C.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.

Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin R3 y R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido generalizado, rales crepitantes bilaterales en campo
medio e inferior.

Miembros inferiores: esbozo de edema infrapatelar bilateral.

Laboratorio general (al ingreso)

	Ingreso	Día 2º	Día 3º	Día 4º	Día6º
Hematocrito (%)	8	9	8.4	7	8
Hemoglobina (g/dl)	23	26	27	23	25
Leucocitos/mm3	7.700	7.300	14.900	13.700	12.000
Plaquetas/mm3	312.000	300.00	290.000	286.000	208.000
Glucemia (mg/dl)	118	117	189	161	82
Tiempo de protrombina segundos) Tasa de Protrombina	14,9 77	.	.	.	13 100
KPPT(segundos)	44	.	.	.	28
Uremia (mg/dl)	110	57	43	44	78
Creatininemia (mg/dl)	6,9	4.7	3.7	3.1	4.5
Proteínas totales (g/dl)	.	.	.	.	5.4
Albúmina (g/dl)	2,8	.	.	.	2.4
TGO (UI/l)	18	.	.	.	15
TGP (UI/l)	69	.	.	.	66
Fosfatasa alcalina (UI/l)	166	.	.	.	120
GGT (UI/l)	16			.	21
Colinesterasa sérica	4.735	.	.	.
Bilirrubina total (mg/dl)	0,8	.	.	.	0.6
Amilasemia (UI/l)	75	.	.	.	.
Natremia (mEq/l)	151	138	137	135	137
Potasemia (mEq/l)	4,9	3.9	3.9	4.4	3.6
Calcemia (mg/dl)	6,7	.	.	.	7.6
Fosfatemia (mg/dl)	5,7	.	.	.	4.1
LDH (U/l)	388	.	.	.
CPK (UI/l)	.	.	.	.	18
Triglicéridos (mg/dl)	.	.	.	.	269
Colesterol (mg/dl)	.	.	.	.	260
Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º h)	>150	.	.	.	.
EAB venoso	.	.	.	.	.
pH	7.34	7.45	7.41	7.44	7.36
EB (mmol/L)	-10	0	-3	-2	-1
Bicarbonato real (mmol/L)	14	24	20	22	24

Orina completa:
ph 6,
densidad 1025,
proteínas 11 g/l,
glucosa 0,8 g/l.
Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, sin piocitos.
Indices urinarios: Urea urinaria 662 mg/dl, creatininuria 68,6 mg/dl, sodio urinario 74 mEq/L, potasio urinario 26,5 mEq/L

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 125 lpm, eje 80º positivo, onda p 0,08”, QRS 0,04”, intervalo PR 0,16”, ST isoeléctrico, intervalo QT 0,36”.

Radiografía de tórax (imagen 1): radiopacidades heterogéneas, difusas, bilaterales, en campos medio e inferior.

Imagen 1

Ecocardiograma transtorácico: derrame pericárdico leve-moderado. Hiperecogenicidad pericárdica.

Ecografía Renal: ambos riñones con situación, tamaño, morfología normal. Ambos aumentados de ecogenicidad.

Sedimento en fresco: abundantes hematíes (30% dismórficos), glóbulos blancos 5 por campo, Acido sulfocialicílico +++.

Orina de 24 horas:
• Proteínas: 6,9 gr/24 horas (0,07-0,14)
• Creatinina: 834 mg/24 horas (740-1570)
• Urea: 11 gr/24 horas (12-20)
• Sodio: 54 meq/24 horas (130-260)
• Potasio: 16,8 meq/24 horas (25-100)
• Diuresis: 1540 ml/24 horas
• Clearance creatinina: 10 ml/min

Frotis de sangre periférica:
• Hematocrito: 24 %. Microcitos ++, hipocromia ++, macrocitos +++
• Glóbulos Blancos: 13000 /mm3. Fórmula leucocitaria: neutrófilos hipersegmentados 84 %, linfocitos 12 %, monocitos 4 %
• Plaquetas: 180000/mm3
• Cambios megaloblásticos

Estudio del hierro:
• Hierro sérico (microgramos/dl): 66.2 (VN: 60-160)
• UIBC: 144 mg/dl
• Transferrina (microgramos/dl): 210.2 (VN: 228-428)
• Porcentaje de saturación de transferrina (%): 31,5 (VN: 20-55)

Serologías:
• HIV, VHB, VHC: no reactivo
• VDRL: no reactivo

Laboratorio inmunológico:
• Factor reumatoideo: no reactivo
• FAN: negativo
• Ac. anti-ADN: negativo
• ANCA: negativo
• Ac. anti-membrana basal glomerular: negativo
• Ac. anti-MPO: negativo
• Ac. anti-PR3: negativo
• Complementemia:
C3: 129 mg/dl (VN: 84-190), C4: 26 mg/dl (VN: 20-40), CH50: 21 UCH50 (VN: 25-48)

Evolución:

Al ingreso, se interpreto el cuadro como insuficiencia renal rápidamente progresiva, se indico internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), se colocó catéter subclavio derecho transitorio y se comenzó con hemodiálisis. Se realizó pulso de metilprednisolona (1g/díapor tres días).

La paciente permaneció 3 días en UTI, respirando aire ambiente, hemodinámicamente estable, luego pasa a sala general, continua con hemodiálisis diaria y con prednisona a dosis inmunosupresoras.

El día 10 de internación se realizó biopsia renal, ese mismo día comienza a aumentar la diuresis, siendo la misma de 1000 ml en 24 horas.

♦ La discusión y resolución del caso, se publicará en dos semanas.

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