Residencia en profundidad: Hipertensión en el Embarazo

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo.

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Aspectos destacados de la Guía:

1. Clasificación y definiciones

Hipertensión: tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, o tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual a 90 mmHg.

Hipertensión Crónica (pre-existente): Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante sus primeras 20 semanas, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no se resuelve en el postparto.

Hipertensión Gestacional (hipertensión inducida por el embarazo): Hipertensión descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria.. El diagnóstico de hipertensión gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas postparto.

Preeclampsia: desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria, y raramente se presenta antes de las 20 semanas de embarazo. Los cambios son principalmente isquémicos, afectando:  placenta, riñon, hígado, cerebro, y otros órganos.  Su causa es desconocida.

Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica: la preeclampsia puede ocurrir en mujeres con hipertensión crónica, con peor pronóstico.

Eclampsia: una o mas convulsiones en asociación con una preeclampsia. Esta es una emergencia obstétrica.

2. Factores de riesgo asociados a los trastornos hipertensivos del embarazo

-Primer embarazo
-Enfermedad renal crónica
-Adolescencia
-Diabetes
-Edad materna avanzada
-Enfermedades autoinmunes
-Cambio de pareja
-Embarazo múltiple
-Intervalo prolongado entre embarazos
-Enfermedad trofoblástica gestacional
-Nivel socioeconómico bajo
-Obesidad
-Historia familiar o personal de preeclampsia
-Isoinmunización Rh
-HTA esencial

3. Diagnóstico

Diagnóstico de HTA: Realizar control de rutina de la tensión arterial durante el embarazo

Diagnóstico de proteinuria: Realizar proteinuria de 24 horas: presencia de 300 mg o mas en una muestra de orina de 24 hs..

Evaluación de la paciente hipertensa

-Anamnesis orientada a la patología.
-Control semanal en consultorios especializados.
-Exámenes de Laboratorio:
Función renal
Estudios hematológicos
Función hepática
Evaluación cardíaca: fondo de ojo, ECG, ecografía renal.

Una HTA con proteinuria durante el embarazo debe considerarse preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario.

4. Manejo:

Una revisión Cochrane encontró que la medicación antihipertensiva redujo el riesgo de progresión a hipertensión severa, pero no redujo la incidencia de preeclampsia ni mejoró
los resultados perinatales.

-Medidas No Farmacológicas

Las medidas no farmacológicos (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del stress) , no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la hipertensión gestacional ni en la preeclampsia.

Reducción de peso
No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres obesas
Restricción de Sodio
No se recomienda la restricción de sodio, la dieta debe ser normosódica y normoproteica.
Alcohol y tabaco
El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse.

En Hipertensión crónica

Tratamiento farmacológico
El objetivo es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal.

Terminación del embarazo
Las indicaciones, vía y momento, son iguales a los de la preeclampsia (ver mas abajo).

Control posparto

Muchas veces es subestimado.
Puede aparecer PE sobreimpuesta por 1º vez.
Las cifras de TA pueden ser inestables.
Se debe ser precavido con las altas precoces.
Evaluar después de 36 horas.

En Hipertensión gestacional y preeclampsia

Tratamiento farmacológico

Los intentos de tratar la PE mediante natriuresis o bajando la TA pueden producir más daño que beneficio. Debe recordarse que al administrar cualquier medicación hipotensora, la reducción del flujo útero-placentario que acompaña a la disminución de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal. Por lo tanto, la TA diastólica no debe reducirse a menos de 80 mmHg.

Recordar

Todos los antihipertensivos atraviesan la placenta
La HTA en el embarazo per se tiene riesgo de resultado adverso
Los Inhibidores de enzima convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II
están contraindicados

Drogas recomendadas para el manejo oral (ambulatorio o sin emergencia)

-Alfa Metildopa: primera elección
-Labetalol:
-Atenolol: se asocia a restricción del crecimiento uterino
-Nifedipina:

Criterios de Internación:

TA mayor o igual a 160/100 mmHg.
Fracaso del tratamiento farmacológico.
Paciente sintomática.
RCIU.
Signos de sufrimiento fetal (por ejemplo: oligoamnios severo, Doppler patológico)
Proteinuria mayor a 3 g/día.
Incumplimiento del tratamiento.

5. Preeclampsia Grave:

Manifestaciones de enfermedad severa

-Proteinuria > 5 g/24 horas
-Trombocitopenia
-Aumento de la creatinina
- Disfunción hepatocelular
- Convulsiones (eclampsia) 
- RCIU
- Edema Pulmonar 
- Síntomas de daño significativo
- Oliguria < 500 mL/24 hs
-TA > 160 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica
-Hemólisis microangiopática

Terminación del embarazo

La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.

Guía para el manejo conservador:

Internación y observación en área de preparto por 24 horas
SO4Mg en dosis profiláctica
Glucocorticoides (para maduración fetal entre 24 y 34 semanas)

Laboratorio:
-Hemograma c/plaquetas,
- Creatinina,
- GOT, GPT, LDH.
- Proteinuria de 24 hs, y
-Clearance de Creatinina
-Ringer Lactato con D 5% a 100-125 ml/hr
-Ayuno
-Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis):
-Control de diuresis en Brocal

Manejo intraparto

Todas las mujeres con preeclampsia deben recibir durante el trabajo de parto un estricto control de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina (especialmente la hipertonía y/o el sangrado vaginal que puede deberse a un desprendimiento placentario).
Todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia deben tener un registro horario de su TA y deben ser interrogadas acerca de síntomas de nueva aparición que puedan hacen sospechar el agravamiento de la enfermedad.

6. Prevención de convulsiones

El Sulfato del Magnesio (SO4Mg) es la droga de elección para prevenir las convulsiones
sulfato de magnesio por v.a endovenosa
Dosis de ataque: bolo IV lento de 4 a 6 gr. de SO4Mg diluido en 10 cc de Dextrosa al 5%
Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora, la frecuencia respiratoria y cardíaca materna, y su reflejo patelar, diuresis y salud fetal.

Mantenimiento:
- 20 gr. de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas /min. o 21 microg /min.
( Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 horas posteriores a la desaparición de
los síntomas.
- 5 gr. de SO4Mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 35 gotas /min (infusión 1 gr. /hora). Si las convulsiones
se repiten en el término de 2 horas se puede repetir un bolo IV diluido de 2 a 4 gr.

Recomendamos el uso del SO4Mg en todas las mujeres con preeclampsia periparto .

En mujeres que tienen una cesárea electiva, el sulfato de magnesio se da 2 horas antes del procedimiento y se continúa durante la cirugía y por lo menos 12 horas postparto.

7. Vía del parto
Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas.
En general, la presencia de preeclampsia severa no es una indicación de cesárea.

Se recomienda cesárea electiva en:
-preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales
-preeclampsia severa mas restricción de crecimiento fetal con EG debajo de 32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.

8. Emergencia hipertensiva

El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las complicaciones potenciales cerebrovasculares y cardiovasculares.
La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 170 / 110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana.

Drogas recomendadas: En pequeños ensayos aleatorizados, se compararon varias drogas con la Hidralazina. Dichos estudios fueron evaluados a su vez por una reciente revisión sistemática que sugirió que el Labetalol IV O o la Nifedipina oral son eficaces y tiene menos efectos colaterales que la Hidralazina IV32.

9. Manejo postparto

Durante el período del puerperio inmediato, las mujeres con preeclampsia deben recibir supervisión rigurosa de la TA y de la sintomatología. Además debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis.
Las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema pulmonar y
exacerbación de su hipertensión severa. Se debe evaluar frecuentemente la cantidad de líquido IV, la ingesta oral, los hemoderivados, y la diuresis, así como auscultación pulmonar y de ser posible oximetría de pulso. Se discontinúan las medicaciones antihipertensivas si la presión permanece debajo del nivel hipertensivo durante por lo menos 48 horas.

10. Eclampsia

Síntomas premonitorios:
-Cefalea severa persistente: 50 %
-Cambios visuales: 20 %
-Dolor epigástrico: 20 %
-Náuseas-vómitos: 10-15 %
-Alteraciones mentales transitorias: 5-10 %

Conducta
Ante la presencia de síntomas de eclampsia inminente se debe administrar el SO4Mg

Ante la presencia de eclampsia propiamente dicha:

Proteger a la paciente:
-asegurar que la vía aérea esté permeable
-evitar la mordedura de la lengua
-sostenerla
-aspirar faringe
-administrar Oxígeno.

Extraer sangre y muestra de orina:
-para estudio de laboratorio
-efectuar proteinuria
-efectuar coagulograma de urgencia.

-Colocar sonda de Foley para medir diuresis de 24 horas.
-Administrar anticonvulsivantes

En caso de intoxicación, administrar Gluconato de Calcio: 1 gr/ IV.
Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidantoína y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia está contraindicado.

Terminación del embarazo
Es fundamental controlar el estado convulsivo, controlar la TA y lograr la estabilización materna, antes de tomar cualquier conducta.

Complicaciones de la eclampsia

HELLP 1,8 - 9,8%
Edema Pulmonar 1,9 - 5,0%
Abruptio 1,2 - 9,8%
Neumonía aspirativa 1,4 - 4,3%
CID 1,2 - 21,0%
Paro cardiorrespiratorio 2,0 - 8,9%
IRA 2,9 - 10,1%
Trastornos Neurológicos 2,5 - 8,7%