Resección pulmonar toracoscópica exitosa en pacientes pediátricos

La cirugía toracoscópica video asistida (CTVA) se ha vuelto cada vez más prevalente en la cirugía pediátrica y es ahora el estándar para la resección parenquimatosa pulmonar y de las ampollas (blebs) apicales, debido a su asociación con diminución del dolor, de la duración de la estadía hospitalaria (DEH) y cosmética mejorada [1-3].

Las primeras lobectomías toracoscópicas en los niños fueron efectuadas a comienzos de la década de 1990 [4]. No obstante, a pesar de la evidencia de su eficacia y de los resultados equivalentes de la CTVA, comparada con la toracotomía abierta convencional, menos del 50% de los niños con lesiones pulmonares congénitas (LPC) son tratados toracoscópicamente [3,5,6]. Debido a las imágenes prenatales más frecuentes y mejoradas, ha habido un aumento en el diagnóstico prenatal de LPC, con un consecuente incremento en las lobectomías más tempranas [3].

Las LPC tienen un rango amplio de presentación, debido parcialmente a la heterogeneidad en la patología, con algunas lesiones, como el secuestro brocopulmonar (SBP) y el enfisema lobar congénito (ELC) que son completamente benignas, y otras, como las malformaciones congénitas de la vía aérea pulmonar (MCVAP), que tienen un riesgo alto de complicaciones infecciosas y transformación maligna.

Mientras que la mayoría de los infantes son diagnosticados prenatalmente, el 20% se presentan fuera del período neonatal con infección recurrente, o con lesiones descubiertas incidentalmente en estudios por imágenes [3]. De los infantes diagnosticados prenatalmente, el 25% desarrollará síntomas tales como taquipnea o retracciones al nacimiento [7]. Los síntomas y la potencial transformación maligna son indicaciones para la lobectomía en infantes y niños con LPC. Sin embargo, el momento, tipo y beneficios potenciales de la intervención quirúrgica, para los infantes asintomáticos, son debatidos para algunas lesiones, tales como un SBP extralobar.

Entre los infantes asintomáticos, hasta el 30% desarrollará una infección dentro del primer año de vida y requerirá intervención quirúrgica [3].

Mientras que varios estudios han demostrado un riesgo aumentado de conversión a cirugía abierta (CCA), con infección activa y una historia previa de infección [8-10], otros no han mostrado diferencia en las tasas de conversión o en los resultados [6,10,11].

Los beneficios potenciales de la resección temprana para prevenir el desarrollo de síntomas y/o infección, deben ser balanceados con los riesgos potenciales de la cirugía y de la anestesia en los infantes más pequeños [12]. No obstante, hay datos variables sobre la seguridad y eficacia de la CTVA en los infantes más pequeños: algunos han mostrado éxito [5], mientras que otros han demostrado un riesgo aumentado de complicaciones [6,9].

En la actualidad, hay una falta de datos concluyentes para determinar el momento óptimo y los factores del paciente que contribuyen a una CTVA exitosa. En este estudio, el objetivo fue evaluar los patrones de uso y práctica de la lobectomía toracoscópica en la institución de los autores, e identificar los factores predictivos que conduzcan a una resección pulmonar toracoscópica segura y efectiva.

> Diseño del estudio

Después de la aprobación del Institutional Review Board (IRBSTU# 2020-0719), se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de un único centro asistencial. Todos los niños (< 18 años de edad) que fueron sometidos a resección pulmonar, desde junio de 2009 a julio de 2020, fueron incluidos. Los pacientes con registros médicos electrónicos incompletos y aquellos sometidos a resección pulmonar en cuña, fueron excluidos.

> Variables clínicas

Los datos recolectados incluyeron: demografía, hallazgos pre, intra y postoperatorios, y resultados. Los datos preoperatorios incluyeron: edad al momento del diagnóstico, edad al momento de la cirugía, peso al momento de la cirugía, presencia o ausencia de síntomas, antecedentes de infección o infección activa, y comorbilidades.

Los pacientes sintomáticos fueron definidos como aquellos con dificultad documentada para respirar, taquipnea, retracciones de la pared torácica, incapacidad para dejar la ventilación mecánica, o compromiso hemodinámico. La infección previa fue definida como 1 o más episodios documentados de infección respiratoria alta o neumonía, requiriendo terapia antibiótica.

Los hallazgos intraoperatorios incluyeron: procedimiento realizado, duración del procedimiento, necesidad de conversión a cirugía abierta, razón para la conversión (si era aplicable), presencia de adherencias, complicaciones, pérdida estimada de sangre, y cantidad transfundida de sangre cuando fue necesario.

La presencia de adherencias, complicaciones, y la pérdida estimada de sangre (PES), se obtuvieron del protocolo operatorio, según lo dictado por el cirujano en el registro. La PES y los requerimientos de transfusión fueron recolectados como volumen total y volumen basado en el peso (mL/kg). La presencia de infección activa fue señalada intraoperatoriamente y definida como inflamación significativa o purulencia en los espacios pleural, parenquimatoso o bronquial.

Los hallazgos postoperatorios incluyeron: necesidad de epidural y duración de su uso, cantidad de dosis de opioides recibidas, duración del tubo torácico, complicaciones postoperatorias, DEH, y readmisiones dentro de los 30 días. La duración del tubo torácico y la DEH fueron medidas en días. La duración de la epidural fue medida en horas.

> Análisis estadístico

Los datos se analizaron con base en el procedimiento final realizado. Se realizó un análisis de sensibilidad de las variables asociadas con la CCA, basado en el procedimiento intentado (intención de tratar).

Las variables cuantitativas son reportadas como media ± desvío estándar (DE). Las asociaciones univariadas de las variables cuantitativas fueron analizadas utilizando la prueba t de Student, o la U de Mann-Whitney, según lo apropiado.

Las variables cualitativas fueron analizadas por tabulación cruzada y estadística de chi-cuadrado. Los análisis multivariables fueron realizados usando un modelo de regresión logística ajustado por las variables significativas. El análisis de los datos fue efectuado usando el programa IBM SPSS (versión 26, 2019); la significación estadística fue determinada con una p < 0,05.

> Datos demográficos

De 115 pacientes, 96 cumplieron con los criterios de inclusión. Cincuenta y un pacientes fueron hombres (53%). Aproximadamente la mitad de los pacientes eran hispanos (55,8%). La mayoría de los pacientes tenían menos de 1 año de edad. Globalmente, los niños sometidos a resección pulmonar tenían 4 a 6 meses de edad (22,9%) y 7 a 12 meses de edad (29,2%).

Esos rangos de edad (4 a 6 meses, y 7 a 12 meses) siguieron siendo los rangos más comunes en los niños sometidos a CTVA. Sin embargo, hubo un rango bimodal de edad en los pacientes sometidos a toracotomías abiertas; el 16,7% tenía 4 a 6 meses de edad     , y el 21,4% de los niños era mayor de 10 años (p = 0,0001).

Eso va en línea con el aumento de peso de los pacientes sometidos a toracotomía abierta comparada con la CTVA (12,3 ± 7,3 kg vs 19,5 ± 21,7 kg; p = 0,02). Globalmente, la aplicación de la toracotomía laparoscópica aumentó desde el 16,7% en 2010, hasta el 87,5% en 2020 (p = 0,03) en todos los pacientes, y desde el 0% al 83% en los pacientes pesando 5 a 10 kg, sobre el mismo período de tiempo (p = 0,001).

> Factores preoperatorios

Se identificaron 41 pacientes (43%) asintomáticos. Las comorbilidades estuvieron presentes en aproximadamente el 25% de los pacientes. Treinta y tres pacientes (34,3%) tenían antecedentes documentados de infección pulmonar previa.

El diagnóstico más común fue MCVAP, seguida por SBP. Cuarenta y un pacientes (43%) tuvieron síntomas preoperatorios, 18 (43,9%) de los cuales fueron sometidos a toracotomía, y en 23 (56%) se intentó laparoscópicamente, con 13 (31%) resecciones toracoscópicas exitosas.

> Factores intraoperatorios

Al finalizar el procedimiento, la reparación toracoscópica fue efectuada en 54 pacientes y una toracotomía abierta fue realizada en 42 pacientes. Las adherencias intraoperatorias estuvieron presentes en 24 pacientes. Quince pacientes (15,6%) tenían una infección activa al momento de la cirugía. No hubo complicaciones ni mortalidad intraoperatorias.

No hubo diferencia en la duración de la operación entre CTVA (158 ± 87 min) y la toracotomía abierta (174 ± 99 min ( (p = 0,142). La PES global fue de 3,4 mL/kg, mientras que la PES fue significativamente menor en el grupo de toracoscopía (1,3 mL/kg) comparado con el grupo abierto (6,1 mL/kg) (p = 0,002).

> Resultados postoperatorios

El número total de pacientes que requirió transfusión perioperatoria de sangre fue significativamente menor en el grupo de toracoscopía (2 vs 11; p = 0,001). Ocho pacientes con toracotomía requirieron epidural postoperatoria en comparación con ninguno entre los pacientes con toracoscopía (p = 0,001).

El número medio de dosis de opioides en el grupo de CTVA fue de 4, comparado con 10 dosis en el grupo de toracotomía (p = 0,012). Los pacientes que fueron sometidos a toracoscopía tuvieron una mediana para la DEH de 2 días, vs 4 días para el grupo de cirugía abierta (p = 0,009).

La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de cero para ambos procedimientos. No obstante, hubo 2 muertes en el grupo de cirugía abierta; 1 sufrió una retirada inmediata de la atención debido a agenesia pulmonar, y el segundo fue una muerte cerebral hipóxica por desplazamiento de la traqueostomía en un centro de atención a largo plazo, 6 semanas después de la operación. No hubo diferencias en las complicaciones postoperatorias o en la readmisión dentro de los 30 días.

> Conversión a cirugía abierta

Un total de 15 de 69 intentos de CTVA (21,7%) fue convertido a cirugía abierta. De los pacientes sometidos a CCA, el 69% tenía lesiones diagnosticadas fuera del período prenatal (p = 0,04). Diez pacientes con CCA (67%) tuvieron síntomas preoperatorios, 6 (40%) tenían infección activa, y 10 tenían antecedentes documentados de infección previa.

La CCA fue más prevalente en los pacientes con diagnóstico de bronquiectasia o una masa/quiste, comparados con aquellos con LPC (p = 0,048). La tasa de CCA disminuyó durante el período en estudio, de 66,7% en 2010, a 0% en 2019 y 2020, con un aumento global asociado de la CTVA. De las 15 CCA, la mayoría de los casos fue convertida debido a la imposibilidad de tolerar la ventilación de un solo pulmón (VSP) (27,7%) y la presencia de adherencias intratorácicas (20,0%). La presencia de comorbilidades y el peso del paciente, no se asociaron con la CCA.

Factores adicionales asociados con la CCA en el análisis univariado incluyeron: edad mayor a 1 año, infección activa, infección previa, síntomas preoperatorios, y adherencias intraoperatorias. Se realizó un análisis multivariado para evaluar más a fondo los factores asociados con la CCA. La regresión logística demostró que la edad mayor (odds ratio [OR] = 1,026) y la mayor pérdida de sangre (OR = 2,398) fueron predictores significativos de la CCA.

A pesar de la continua optimización de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la lobectomía toracoscópica es realizada en menos del 50% de los niños con LPC. En este estudio, los autores buscaron evaluar el uso y los patrones de práctica en evolución de la lobectomía toracoscópica, durante un período de 10 años en una única institución asistencial, con el objetivo de identificar los resultados, y los factores predictivos para completar con éxito la intervención, usando un abordaje mínimamente invasivo.

El uso de la toracoscopía ha aumentado significativamente durante el período en estudio, con disminución de la morbilidad sobre la toracotomía abierta, en relación con la disminución de la pérdida de sangre y requerimientos de transfusión, así como del requerimiento de opiáceos, DEH, y duración del tubo torácico.

Además, se identificó que la edad mayor, presencia de síntomas respiratorios preoperatorios, e infección activa o previa, son factores clave asociados con la CCA, apoyando aún más la premisa de que la resección antes del desarrollo de síntomas respiratorios o de la infección puede aumentar el éxito de la toracoscopía.

Actualmente, más infantes son diagnosticados con LPC prenatalmente debido al uso prevalente de imágenes, así como la tecnología avanzada. Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con diagnóstico prenatal de LPC son sintomáticos al momento del nacimiento.

La presencia de síntomas y/o el desarrollo de infección son claras indicaciones para la intervención quirúrgica [1-3]. Sin embargo, el momento óptimo de la lobectomía toracoscópica en los infantes asintomáticos permanece debatido.

En infantes asintomáticos, el 10% al 30% desarrollará una infección dentro del primer año de vida [3], y el 74,3% de los niños desarrollará síntomas a los 3 años [13]. Notablemente, los autores hallaron que la edad > 1 año fue un predictor significativo de CCA en el análisis multivariado.

Estos hallazgos están en línea con estudios previos que demostraron un aumento en la tasa de CCA en niños con síntomas preoperatorios, antecedentes previos de infección, y adherencias intratorácicas [8,10,14]. Estos datos sugieren que el éxito de la toracoscopía aumenta con la intervención a una edad más temprana y antes del desarrollo de síntomas.

El riesgo de infección y CCA debe ser balanceado con el riesgo de la intervención quirúrgica y la anestesia general, incluyendo los efectos potenciales sobre el desarrollo cognitivo, vistos en niños de menos de 2 años de edad con exposición múltiple o prolongada a la anestesia [12,15].

Previamente, se consideraba que la toracoscopía era menos exitosa en los infantes debido al reducido espacio para trabajar y la imposibilidad de tolerar la VSP [1]. No obstante, varios estudios no han demostrado diferencias en las complicaciones o tasas de CCA en infantes jóvenes [3]. Laje y col. [5], evaluaron infantes asintomáticos menores de 4 meses de edad sometidos a lobectomías electivas, y encontraron que la CTVA tenía resultados equivalentes y un mejor resultado cosmético, cuando se la comparó con la toracotomía abierta.

La tasa de toracoscopía aumentó del 16,7% al 87,5% en pacientes de todas las edades en la institución de los autores. La tasa de CTVA en niños de 5 a 10 kg fue desde el 0% al 83% durante el período en estudio, sin diferencia en la tasa de complicaciones. Ponsky y Rothenberg [16] demostraron seguridad y eficacia de la toracoscopía en infantes pesando menos de 5 kg.

Contrariamente a los estudios que no hallaron diferencia en las complicaciones y resultados en relación con la edad [5,16], los autores del presente estudio identificaron que la mayor edad se asoció con un mayor riesgo de CCA.

La mayor pérdida de sangre basada en el peso, fue también un predictor independiente de la CCA en el análisis multivariado. Sin embargo, el sangrado no fue una causa documentada para la CCA en ninguno de sus 15 casos. Eso sugiere que el aumento en la PES puede ser secundario a la conversión en sí misma.

Existen varias ventajas de la CTVA sobre la toracotomía abierta tradicional, incluyendo una mecánica mejorada de la pared torácica [1], y la potencial cirugía ambulatoria, en niños seleccionados [17]. En contraste con un estudio previo de Kunasaki y col. [6], se encontró que la CTVA se asoció con una menor duración del tubo torácico, disminución de la DEH y de la necesidad de opioides, sin un aumento en la duración de la cirugía.

Mientras que varios estudios hallaron también una disminución de la DEH, del tubo de tórax, y de los opioides intravenosos [18,19], algunos no encontraron diferencia en la DEH [5,9,19]. Un hallazgo importante del presente estudio es la disminución de la PES y de los requerimientos de transfusión en la CTVA por sobre la toracotomía abierta.

Mientras que algunos estudios han demostrado una disminución en los requerimientos de transfusión intraoperatoria y perioperatoria asociados con la CTVA [6,18,20], éste es el primer estudio en reportar no sólo una disminución del requerimiento de transfusión con la CTVA, sino también una disminución en la pérdida operatoria de sangre, sugiriendo que la toracoscopía puede ser más segura que la toracotomía abierta.

Para evaluar más a fondo los factores asociados con la CCA, se realizó un análisis adicional con intención de tratar. Después del mismo, el único resultado que permaneció significativo fue la duración disminuida de la epidural con el intento de CTVA, comparada con la toracotomía abierta (p = 0,019). Hay varias explicaciones posibles para ese hallazgo.

Primero, es posible que el grupo de pacientes con CCA representara una parte significativa de los pacientes con morbilidad en el grupo de toracotomía en el análisis por procedimiento, con aumento de la PES, requerimientos de transfusión, duración del tubo de tórax, y DEH, en comparación con la toracotomía abierta sola. Adicionalmente,  los autores creen que la pérdida de significación se debió al impacto del procedimiento abierto y no a la CTVA abortada.

Existen varias limitaciones en este estudio. Primero, sólo 15 pacientes fueron sometidos a CCA durante el período en estudio en la institución de los autores; podrían necesitarse estudios adicionales multicéntricos para dilucidar mejor el efecto de los síntomas preoperatorios y de la infección sobre la CCA. Adicionalmente, esta es una revisión retrospectiva de historias clínicas.

A pesar de definir variables tales como “sintomático” e “infección preoperatoria”, existe aún variabilidad y, muchas veces, depende de la documentación del médico. Otra limitación es la falta de seguimiento postoperatorio a largo plazo.

De acuerdo con el protocolo institucional, los niños fueron evaluados postoperatoriamente a las 2 a 4 semanas. No obstante, para evaluar el impacto a largo plazo de la toracotomía sobre los resultados tales como las deformaciones de la pared torácica, o la mecánica pulmonar deteriorada, se necesita un estudio con seguimiento alejado y será considerado para futuros estudios.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi