Reparo laparoscópico de uma hérnia inguinal

A reparação da hérnia inguinal é uma das operações mais comumente realizadas mundialmente, com cerca de 12 milhões de operação efetuadas por ano. O risco ao longo da vida de desenvolver uma hérnia inguinal (HI) é estimado em cerca de 27% nos homens e de 3% nas mulheres¹.

Atualmente, o reparo cirúrgico é o tratamento padrão para HI sintomática, e há evidências crescentes que sugerem que a laparoscopia deve ser fortemente considerada por muitos, mas não por todos, como o tratamento de escolha. Os métodos mais comuns do reparo laparoscópico de hénia inguinal (RLHI) são: extraperitoneal (TEP) ou transabdominal (TAPP)².

Uma revisão sistemática de grande tamanho demonstrou que a reparação laparoscópica conduz a um retorno mais rápido das atividades habituais e menos e dormência pós-operatória em comparação com o reparo aberto³. Outros estudos mostraram que a técnica laparoscópica também leva a um retorno mais rápido ao trabalho, e alguns estudos sugeriram uma diminuição da dor crônica pós-operatória^4,5.

Os resultados da qualidade de vida relacionada à saúde (HRQOL, pela sua sigla em inglês) são um dos elementos mais importantes da definição de reparo bem-sucedido. A dor crônica após a correção da hérnia é particularmente angustiante para os pacientes e é uma das complicações pós-operatórias de longo prazo mais comumente encontradas⁶. O uso de pesquisas de HRQOL é ideal para medir esse resultado subjetivo.

Atualmente, a maioria dos grandes estudos que examinam a dor crônica após o reparo de HI em comparação com a incidência de dor após o reparo aberto^7,8. Mais recentemente, alguns estudos mostraram que quando as respostas da pesquisa de HRQOL são analisadas, como a Carolinas Comfort Scale (CCS) e o Surgical Outcomes Measurements System (SOMS), os pacientes submetidos a RLHI têm menos probabilidade de sentir dor crônica após a cirurgia laparoscópica , do que aqueles submetidos a reparo aberto^9,10.

Por outro lado, estudos que analisaram o uso de tela mostraram que nem o uso nem o tipo de tela afetam o desenvolvimento de dor crônica pós-operatória^11,12. Em relação ao reparo aberto, os dados mostraram que pacientes mais jovens têm maior probabilidade de desenvolver dor pós-operatória crônica, mas ainda não há consenso sobre essa métrica para o tratamento laparoscópico^13,14.

Há uma escassez de dados, não apenas sobre a incidência de dor crônica após correção de hérnia laparoscópica, mas também sobre quais pacientes estão sob maior risco. O presente estudo teve como objetivo definir a incidência de dor crônica após RLHI, bem como relatar os preditores dessa dor.

> Dados

Identificou-se os pacientes submetidos a RLHI com malha, por meio de TEP ou TAPP, em uma única instituição a partir do banco de dados. Esse banco consiste em todos os reparos de hérnia inguinal realizados na NorthShore University HealthSystem por 1 dos 4 cirurgiões gerais e é gerenciada por pesquisadores associados que coletam prospectivamente dados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios de registros de pacientes em registros médicos eletrônicos. Essa extração de dados foi realizada de acordo com o protocolo aprovado pelo comitê de revisão institucional.

Analisou pacientes que foram submetidos a correção de hérnia inguinal primária ou recorrente, unilateral ou bilateral.

Pacientes que tinham hérnias não redutíveis (n=70), aqueles que foram submetidos a reparação de emergência (n=9), aqueles que foram submetidos a outro procedimento separado concomitantemente (n=157) e os que não retornaram a qualidade de vida após 6 meses de pesquisa (n=760) foram excluídos.

Os fatores pré-operatórios coletados incluíram: idade na operação, índice de massa corporal, tabagismo, fatores de risco específicos para hérnia (por exemplo história de levantamento de peso, tosse crônica), comorbidades, pontuação de dor em uma escala visual analógica (VAS) e hérnia específica informações (por exemplo duração, lateralidade, tipo).

As variáveis intraoperatórias coletaras incluíram: tamanho da hérnia, duração da cirurgia, marca e tipo da malha, uso de balão dissector, classe ASA (American Society of Anesthesiologists) e se houve alguma complicação intraoperatória.

As complicações intraoperatórias foram definidas como qualquer desvio do protocolo cirúrgico padrão obtido no relatório operatório. As variáveis ​​pós-operatórias coletadas incluíram: tempo de internação, dias de uso de narcóticos, dias até o retorno às atividades diárias, retorno ao trabalho, visitas ao pronto-socorro, readmissão ou reoperação dentro de 30 dias do procedimento, cirurgia de infecção local, infecções de malha, desenvolvimento de um hematoma e recorrência de hérnia.

> Técnica cirúrgica e cuidado pós-operatório

Todos os casos foram realizados por 1 dos 4 cirurgiões especializado em cirurgia minimamente invasiva, em uma instituição com afiliação acadêmica. Cada cirurgião havia efetuado pelo menos 90 reparações de hérnias antes de começar o estudo. A técnica TEP empregada na RLHI foi descrita anteriormente¹⁵.

> Pesquisas HRQOL

Os inquéritos SOMS e CCS foram distribuídos aos pacientes no pré e pós-operatório com 3 semanas, 6 meses e 1, 2, 3, 4 e 5 anos.

O SOMS é uma medida genérica de qualidade de vida após uma operação, especificamente voltada para a qualidade de vida geral antes e depois da operação, que fornece informações valiosas sobre as mudanças na qualidade de vida como resultado da operação. A pesquisa SOMS fornece 7 resultados: impacto da dor, qualidade da dor, impacto na VAS, fadiga, funcionamento físico, imagem corporal e satisfação. Escores mais baixos para impacto da dor, qualidade da dor, VAS e fadiga indicam melhor qualidade de vida. Escores mais altos para funcionamento físico, imagem corporal e satisfação indicam melhor qualidade de vida.

O CCS foi criado especificamente para avaliar e monitorar os resultados da qualidade de vida em pacientes submetidos à correção de hérnia e é administrado apenas no pós-operatório. A escala está bem validada e é considerada a ferramenta de escolha para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à reparação da hérnia¹⁵. Este questionário contém 23 questões que abordam a sensação da malha, dor e limitações de movimento. Cada questão é pontuada em uma escala de 5 pontos, com 5 representando "sintomas incapacitantes", 4 representando "sintomas graves", 3 representando "sintomas moderados / diários", 2 representando "sintomas leves / incômodos", 1 representando "leve / não incômodo sintomas”, e 0 representando “sem sintomas”.

O CCS foi utilizado neste estudo para mostrar a porcentagem de pacientes com dor crônica ao longo do tempo. O SOMS foi administrado durante a visita clínica pré-operatória inicial. Inquéritos pós-operatórios em 3 semanas, que incluíram SOMS e CCS, foram administrados na clínica durante as visitas de acompanhamento. Pesquisas adicionais foram enviadas aos pacientes por e-mail em 6 meses e 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 10 anos de pós-operatório.

O acompanhamento médio foi de 35 (12-60) meses, tanto para pesquisas de qualidade de vida quanto para visitas clínicas.

> Análises estatísticas

Os dados categóricos são resumidos como frequência com porcentagem. Os dados contínuos são resumidos como média com desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil, conforme apropriado pela distribuição dos dados.

As comparações entre pacientes com e sem dor crônica foram feitas com o teste do c², teste exato de Fisher, soma das classificações de Wilcoxon ou teste t independente. Análises de regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para identificar preditores de dor crônica.

Uma seleção manual regressiva, com um valor de P <0,10 para permanecer no modelo, foi usada para selecionar as variáveis ​​a serem incluídas nas análises multivariadas finais. Todas as análises foram realizadas com o programa SAS 9.3 (SAS Institute Cary, NC), usando testes bicaudais.

> Dados demográficos pré-operatórios

Entre dezembro de 2008 e março de 2020, 1952 pacientes adultos foram submetidos a RLHI. Após aplicar os critérios de exclusão, 960 participantes foram analisados. No coorte total, a idade média foi de 59 ± 14 anos e 9,3% dos pacientes eram mulheres.

No coorte total, realizou-se 949 procedimentos via TEP e 11 via TAPP. Definiu-se a dor crônica como uma pontuação total do CCS maior ou igual a 3 em qualquer ponto além dos 6 meses de pós-operatório.

Uma vez que os pacientes preencheram os critérios para dor crônica, eles permaneceram no grupo de dor crônica, independentemente de suas pontuações em pesquisas futuras de CCS. Dos 960 pacientes analisados, 6,0% preencheram os critérios para dor crônica. Os pacientes mais jovens eram mais os propensos a preencher os critérios para dor crônica (55 ± 16 vs 60 ± 14 anos; P = 0,009).

Além disso, os pacientes que desenvolveram dor crônica apresentaram maiores escores de dor pré-operatória na EVAI, em comparação com os pacientes que não desenvolveram dor crônica (P <0,001). Uso de esteróides, hérnia obstrutiva ou história de levantamento de peso, tosse crônica, constipação, diabetes, hipertrofia benigna da próstata ou doença pulmonar obstrutiva crônica foram todos semelhantes entre os grupos (P para todos> 0,05).

> Características intraoperatórias

Não houve diferenças intraoperatórias entre os pacientes que desenvolveram dor crônica e aqueles que não o fizeram. A tela foi usada em todos os casos, e o tamanho da tela não foi associado ao desenvolvimento de dor crônica.

A abordagem operatória (P= 0,498) e a duração da cirurgia (P= 0,962 para hérnias unilaterais, P= 0,874) foram semelhantes entre os grupos.

A malha mais comum foi de 10 x 15 cm, sendo utilizada em 79,3% dos casos no grupo com dor crônica e em 77,2% nos que não sentiam dor crônica (P = 0,746). Nenhum paciente apresentou complicação intra-operatória. A conversão de TEP para TAPP, uso de balão dissector e perda estimada de sangue foram todos semelhantes entre os grupos (P para todos> 0,05).

> Resultados pós-operatorios

O tempo médio de internação entre os grupos foi semelhante (7; intervalo interquartil [IQR]: 6–8 vs 7; IQR: 6–8); P= 0,253). Os pacientes que desenvolveram dor crônica usaram analgésicos narcóticos por um período mais longo de pós-operatório (2 vs 1 dia; P <0,001) e retornaram às suas atividades de vida diária mais tarde (7 vs 3 dias; P <0,001), em comparação com aqueles que não desenvolveram dor crônica.

Em 30 dias da operação, não houve diferenças entre os grupos nas visitas ao pronto-socorro, nem nas reinternações hospitalares. Três pacientes (0,3%) no grupo sem dor crônica e 1 no grupo com dor (1,7%) desenvolveram infecção cirúrgica dentro de 30 dias da operação (P = 0,220). Um paciente do grupo sem dor crônica necessitou de uma reoperação para remover uma tela infectada. A taxa de recaída não foi diferente no grupo com dor crônica em comparação com o grupo sem dor (3,4% vs 1,2%; P = 0,182).

> Diferenças entre os cirurgiões

O cirurgião 1 usou tela multifilamento de poliéster 91,2% do tempo, contra os cirurgiões 2, 3 e 4 (80,1%, 79,7% e 87,9%: P <0,0001). O cirurgião 1 usou malha de 16 x 12 cm 40,8% do tempo, contra os cirurgiões 2, 3 e 4 ((11,7%, 0,9% e 3,3%; P <0, 0001), e o cirurgião 4 teve pacientes com uma mediana inferior de dor pré-operatória em VAS do que os cirurgiões 1, 2 e 3 (0 [0–0] vs 2 [1–3], 2 [1–4] e 2 [1–3]; P <0,0001).

> SOMS

Os escores médios do SOMS melhoraram, em relação aos pré-operatórios, às 3 semanas de pós-operatório para: impacto da dor (9,7 ± 4,5 vs 8,6 ± 3,8; P = 0,005), qualidade da dor (9,4 ± 4,0 vs 7,4 ± 2,8 ; P <0,001) e dor na EAV (2,4 ± 2,1 vs 1,8 ± 1,8; P <0,001).

Desde os 6 meses até os 5 anos do pós-operatório, os escores médios de SOMS variaram entre 6,8 e 7,5 para o impacto de dor, 5,5 a 5,9 para a qualidade da dor e 1,0 a 1,3 para a dor no EAV (P vs pré-operatório, para todos <0,01).

A pesquisa SOMS foi enviada no pré e pós-operatório e, devido à sua natureza holística, esta abordagem não se destina a medir o desenvolvimento de dor crônica, mas sim a transmitir que os pacientes apresentam uma melhor qualidade de vida geral após RLHI, independentemente do desenvolvimento de dor crônica.

> CCS

Os escores de dor da CCS em 3 semanas do pós-operatório indicaram que 40,8% dos pacientes não experimentaram sintomas, e 9,3% apresentaram sintomas moderados, severos ou incapacitantes. Nos períodos seguintes, a porcentagem de pacientes que não reportaram sintomas aumentou gradualmente. Desde os 6 meses até os 5 anos do pós-operatório, a porcentagem de pacientes sem sintomas oscilou entre 69,9% e 81,0%, a percentagem com sintomas leves oscilou entre 15,9% a 26,1% e a percentagem com sintomas moderados ou graves oscilou entre 3,2% a 5,4%.

> Dor crônica (CCS ≥ 3)

Os dados encontrados indicam que 6,0% dos pacientes reportaram sintomas moderados, ou diários, ou piores em algum momento além de 6 meses de pós-operatório.

Os preditores foram identificados, incluindo: idade inferior a 45 anos, sexo feminino, dor na EAV ≥ 1, uso de tela multifilamentar de poliéster, reparo prévio de hérnia inguinal no mesmo lado, ASA classe 2, 3 ou 4 e colocação intraoperatória de um cateter urinário.

A maioria dos pacientes relatou 2 (26,9%) ou 3 (49,2%) dos fatores de risco preditivos identificados. Uma minoria de pacientes relatou 0 a 1 (8,8%) ou> 3 (15,0%) de fatores de risco. A taxa de desenvolvimento de dor crônica aumentou dramaticamente para cada fator de risco adicional relatado.

O estudo descobriu que existem diferenças notáveis ​​entre os dados demográficos dos pacientes e os resultados pós-operatórios, ao comparar os pacientes que desenvolveram dor crônica e aqueles que não o fizeram. Idade, pontuação de dor na EAV, dias até a cessação da medicação narcótica para a dor e dias para retorno às atividades da vida diária foram todos diferentes entre os grupos.

Por outro lado, na análise multivariada, constatou-se que a idade mais nova, sexo feminino, aqueles com escore de dor ≥ 1 na EVA, pacientes com histórico de hérnia do mesmo lado, classe ASA alta, uso malha multifilamento de poliéster e colocação intraoperatória de um cateter urinário, foram todos preditores de dor crônica em 6 meses ou mais tarde no pós-operatório.

A dor crônica, em geral, é extremamente variável entre os adultos americanos, variando de 11% a 40%, e há uma enorme variação entre diferentes populações¹⁶. Um ponto de corte ≥ 3 na pesquisa CCS foi usado para definir a dor crônica no pós-operatório.

O CCS faz perguntas relacionadas à sensação da malha, dor e limitações de movimento durante várias atividades. Uma pontuação ≥ 3 representa “sintomas moderados / diários” e, portanto, considerou-se que os pacientes que descrevem sintomas diários podem se enquadrar na categoria de dor crônica.

As definições de dor crônica variam, a mais comum na literatura foi dor persistindo além do tempo normal para a cicatrização do tecido (assumido como sendo 3 meses), conforme definido pela International Association for Study of Pain, e que foi estendido para os últimos 6 meses, à medida que aumenta o uso de materiais sintéticos, como telas não absorvíveis^17,18.

Estudos anteriores, incluindo apenas pacientes submetidos a reparo aberto de hérnia inguinal, mostraram que a presença de nova hérnia recorrente, dor intensa precoce após a operação primária e idade jovem (<40 anos) foram preditores de longa data de dor inguinal^8,21. Estudos mais recentes comparando reparos laparoscópicos e abertos mostraram que a dor crônica é estatisticamente significativamente mais comum após o reparo de tela aberta do que após o reparo laparoscópico via TEP^9,10.

A idade mais jovem foi associada a uma maior incidência de dor crônica durante o seguimento no presente estudo, o que está bem documentado na literatura, em pacientes submetidos a reparo aberto e laparoscópico^21,22. Esse achado pode ser explicado por uma maior sensibilidade à dor em pacientes jovens, ou pelo desejo de ser mais comunicativo sobre sua dor nos questionários.

 Sexo feminino também foi considerado fator de risco para dor crônica. Esse achado é consistente com estudos que mostram que pacientes do sexo feminino têm maior risco de desenvolver dor crônica após outros tipos de procedimentos cirúrgicos²³, e que esse risco pode ser devido a essas pacientes terem maior ansiedade em relação à dor (ou seja, ansiedade antecipatória)²⁴.

Vários estudos demonstraram que a dor pré-operatória é um fator de risco para dor crônica^19,25. A descoberta de que altos escores de dor pré-operatória na EAV neste estudo foram associados à dor pós-operatória crônica não é surpreendente e pode ser um indicador de que esses pacientes têm um limiar de dor mais baixo ou uma diferença anatômica predisponente à dor.

Em relação aos demais fatores preditivos encontrados, hipotetizou-se que pacientes com escores elevados do ASA podem apresentar comorbidades que aumentam a resposta inflamatória e os tornam suscetíveis à dor crônica.

Por fim, verificou-se que o uso intraoperatório de cateter urinário prediz o desenvolvimento de dor crônica. Cateteres urinários foram colocados apenas seletivamente (6,5% de todos os casos), e todos os cirurgiões compartilhavam a mesma prática, e apenas colocaram cateteres em pacientes que tinham história de cirurgia pré-peritoneal, por exemplo, uma prostatectomia ou retenção urinária pré-operatória. O achado de que a colocação de cateter no intraoperatório leva à dor crônica não foi demonstrado anteriormente na literatura, mas pode estar relacionado à disfunção neuropática.

A cessação dos narcóticos no período agudo é algo que foi abordado recentemente na literatura e, portanto, pode-se esperar que os pacientes no grupo de dor crônica tomem medicamentos narcóticos por mais tempo do que aqueles que não sentem dor. À medida que a comunidade médica tenta diminuir a prescrição e o uso de medicamentos narcóticos, para limitar o abuso de opiáceos, esse achado é particularmente pertinente.

Na instituição dos autores, todos os pacientes são encaminhados para casa com prescrições de ibuprofeno e hidrocodona ou paracetamol ou, mais recentemente, tramadol. Finalmente, os pacientes no grupo de dor crônica demoraram mais a retornar às suas atividades diárias, em comparação com aqueles que não desenvolveram dor crônica, e não está claro se este é um achado clinicamente importante, mas pode representar cicatrização prejudicada ou uma maior sensibilidade para a dor.