Remisión prolongada del VIH tras trasplante de células madre hematopoyéticas

Un estudio publicado en Nature Microbiology documenta el caso de un paciente de 63 años que alcanzó la remisión del VIH-1 sin necesidad de terapia antirretroviral (TAR), cinco años después de someterse a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) para tratar un síndrome mielodisplásico. El donante, su hermano, presentaba la mutación homocigota CCR5 Δ32/Δ32, conocida por conferir resistencia a la infección por cepas de VIH-1 que utilizan el correceptor CCR5 para entrar en las células CD4+.

El paciente fue diagnosticado con VIH-1 subtipo B en 2006, con una carga viral inicial de 26.000 copias/ml y un recuento de células CD4+ de 430 células/μl. Inició tratamiento antirretroviral en 2010, logrando supresión viral sostenida. En 2017, desarrolló un síndrome mielodisplásico con deleción aislada del cromosoma 5q, lo que llevó a la indicación de HSCT. El trasplante se realizó en noviembre de 2020, utilizando células madre de su hermano, quien resultó ser portador de la mutación CCR5 Δ32/Δ32, un hallazgo inesperado que aumentó las expectativas de remisión del VIH.

Tras el HSCT, el paciente presentó enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda grado III en el tracto gastrointestinal y la piel, complicada por reactivación de citomegalovirus (CMV). Fue tratado con metilprednisolona, vedolizumab, ruxolitinib y ciclosporina, entre otros. A los 24 meses postrasplante, se suspendió el TAR y, tras 48 meses de seguimiento, no se detectó ADN proviral intacto del VIH en sangre periférica ni en biopsias de tejido linfoide asociado al intestino (GALT, por sus siglas en inglés). Tampoco se encontraron respuestas de células T específicas contra el VIH, y los niveles de anticuerpos anti-VIH mostraron un declive progresivo, especialmente contra las proteínas Gag y Pol, aunque persistieron anticuerpos contra la envuelta viral (Env).

El análisis de quimerismo demostró una sustitución completa (>99%) de las células del paciente por las del donante en sangre, médula ósea y GALT, incluyendo el íleon terminal y el colon sigmoide. Este hallazgo es relevante, ya que el GALT es considerado el principal reservorio del VIH. Mediante PCR digital por gotas (ddPCR) y ensayos de crecimiento viral cuantitativo (qVOA), no se detectó ADN proviral intacto ni virus replicativo competente en más de 65 millones de células CD4+ analizadas, lo que sugiere la erradicación del reservorio viral inducible.

Este caso se suma a los pocos reportes de remisión del VIH tras HSCT con donantes CCR5 Δ32/Δ32, como los pacientes de Berlín, Londres, Düsseldorf, City of Hope y Nueva York. La mutación CCR5 Δ32/Δ32 en el donante parece ser clave para evitar la reinfección de las células trasplantadas, aunque también se han descrito casos de remisión con donantes CCR5 wt/wt o CCR5 Δ32/wt, lo que sugiere que otros mecanismos, como la enfermedad injerto contra huésped (EICH) y la inmunidad alogénica, podrían contribuir a la erradicación del reservorio viral.

El uso de ruxolitinib, un inhibidor de JAK 1/2, durante el tratamiento de la EICH podría haber jugado un papel adicional, ya que estudios preclínicos sugieren que este fármaco inhibe la replicación y reactivación del VIH, posiblemente mediante la regulación a la baja de CCR5. Además, la administración de vedolizumab, un inhibidor de la integrina α4β7, podría haber modulado la migración de linfocitos al GALT, aunque su impacto exacto en este caso no está del todo claro.

La remisión sostenida del VIH en este paciente, junto con la ausencia de virus replicativo competente y la presencia de quimerismo completo en los principales reservorios virales, respalda la posibilidad de una cura funcional. Este caso refuerza la importancia de la mutación CCR5 Δ32/Δ32 en el donante, pero también sugiere que otros factores, como la EICH y la inmunidad alogénica, pueden ser determinantes para lograr la erradicación del VIH. Los hallazgos subrayan la necesidad de seguir investigando estrategias basadas en HSCT y terapias adyuvantes para alcanzar la cura del VIH en un mayor número de pacientes.