Relación entre terapia biológica y riesgo cardiometabólico en la psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha observado una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis, como hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad y síndrome metabólico.

Las vías inflamatorias e inmunológicas compartidas, que implican niveles elevados de citocinas proinflamatorias y mediadores, como la interleucina (IL) IL-6, IL-12, IL-17 e IL-23, las adipocinas, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y la proteína C reactiva (PCR), desempeñan un rol fundamental en la inflamación psoriásica y el riesgo cardiometabólico asociado.

Las terapias biológicas dirigidas a citocinas inflamatorias clave, cruciales para la patogénesis de la psoriasis, han demostrado ser eficaces para controlar la inflamación cutánea. También presentan la ventaja de una relativa ausencia de toxicidad orgánica y de efectos secundarios que podrían exacerbar el riesgo cardiometabólico, como el perfil lipídico, el control glucémico o la inflamación hepática.

Elnabawi y col. demostraron una reducción de la carga coronaria no calcificada (CCNC) en la circulación coronaria y del índice de atenuación de la grasa perivascular (IAGP) mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada seriada (ACTC) a lo largo de 12 meses de terapia biológica en pacientes con psoriasis. Además, existe evidencia que sugiere que las terapias biológicas pueden mitigar el riesgo inflamatorio sistémico, con una reducción de la inflamación sistémica y vascular.

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de todos los pacientes a los que se les prescribió terapia biológica para la psoriasis crónica en placas (PCP) en el Departamento de Dermatología del Hospital Westmead entre enero de 2012 y febrero de 2022. De un total de 200 pacientes que recibieron terapia biológica continua durante 12 meses, 39 pacientes contaban con conjuntos completos de datos cardiometabólicos (al inicio y a los 12 meses).

Los pacientes fueron predominantemente varones (79,5 %, 31) y la edad media de los participantes fue de 51 años. Los pacientes recibieron los siguientes agentes biológicos: risankizumab 35,9 % (14), secukinumab 17,9 % (7), ustekinumab 15,4 % (6), ixekizumab 15,4 % (6) y guselkumab 7,7 % (3), infliximab 5,1 % (2) y adalimumab 2,6 % (1).

En general:

• el 35,1 % de los participantes con lecturas disponibles presentó niveles elevados de triglicéridos (TG) (≥ 2 mmol/L) (13 de 37 participantes),
• el 25 % presentó niveles elevados de LDL (> 3,3 mmol/L) (8 de 32 lecturas disponibles),
• el 50 % presentó niveles reducidos de HDL-C (< 1,3 mmol/L) al inicio (16 de 32 resultados disponibles) y el 52,6 % presentó niveles elevados de HbA1c (≥ 6,5 %) al inicio (10 de 19 resultados disponibles).

Durante el período de seguimiento de 12 meses, cuatro pacientes (10 %) iniciaron o aumentaron su medicación antidiabética. Se evaluaron los parámetros cardiometabólicos al inicio y al año, estratificándolos según si no habían recibido tratamiento biológico o si habían recibido tratamiento biológico previamente.

En esta cohorte, no se observaron cambios estadísticamente significativos entre el inicio y los 12 meses en los parámetros cardiometabólicos de los pacientes evaluados. Tras 12 meses, se observó una mejora significativa de la piel según el ISAP. No se observaron cambios significativos en el perfil lipídico, incluyendo CT, cLDL, HDL, triglicéridos ni HbA1c. 

Este estudio es uno de los pocos que analiza los cambios en los parámetros metabólicos en pacientes con psoriasis que reciben terapia biológica continua. Se observó que los pacientes con psoriasis que reciben terapia biológica presentaron una elevación de los triglicéridos proaterogénicos, LDL y HbA1c al inicio, lo cual indica un trastorno cardiometabólico comúnmente observado en esta cohorte de riesgo.

En pacientes con psoriasis grave que reciben agentes biológicos, no se observó una reducción significativa de los parámetros cardiometabólicos después de 12 meses de terapia continua. El ISAP se redujo significativamente a los 12 meses en comparación con el valor inicial de la terapia biológica. Sin embargo, estos hallazgos se vieron limitados por un número reducido de pacientes debido a la falta de un seguimiento consistente de los marcadores de colesterol y glucemia.

Este estudio propuso determinar el beneficio, si lo hubiera, de la terapia biológica sobre los parámetros metabólicos de interés y no se encontró ningún efecto en el transcurso de 12 meses. La psoriasis se asocia con un mayor riesgo de hiperlipidemia y la magnitud de esta se correlaciona con la gravedad de la psoriasis. Este estudio respaldó estos hallazgos, ya que el 37,1 % de los pacientes presentó niveles elevados de triglicéridos, el 25 % presentó niveles elevados de colesterol LDL y el 50 % presentó niveles reducidos de colesterol HDL.

En cohortes de pacientes reumatológicos, se ha observado que la inhibición del TNFα muestra un aumento significativo del colesterol total, los triglicéridos y el índice lipídico aterogénico. Se ha descripto que los inhibidores del TNFα se asocian con un aumento del peso corporal y del IMC. Esto añade complejidad a la interpretación de los perfiles lipídicos, ya que el aumento de peso puede confundir los posibles beneficios derivados de una disminución de la inflamación sistémica con la terapia.

Además, la obesidad abdominal se asocia con niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL y se sabe que influye en la gravedad de la enfermedad y la respuesta terapéutica biológica. Los cambios en los parámetros lipídicos también parecen variar con el tiempo; ustekinumab demostró aumentar significativamente el colesterol total y LDL a las 12 semanas; sin embargo, a las 52 semanas, estos cambios no se mantuvieron y, en cambio, se observó un aumento del HDL.

Las diferencias en estos hallazgos no pueden explicarse únicamente por el mecanismo de acción biológico, con resultados contradictorios en cuanto al impacto en el perfil lipídico de los agentes de la misma clase (es decir, los inhibidores de IL-17A).  Los hallazgos de este estudio muestran que la cohorte de pacientes con psoriasis tratada con fármacos biológicos presentó una dislipidemia variable al inicio (como se refleja en niveles elevados de TG y LDL, y niveles reducidos de HDL) y una intolerancia a la glucosa, como se refleja en la HbA1c al inicio: el 52,6 % presentó una HbA1c elevada (≥ 6,5 %). También demostraron que, independientemente de la mejoría significativa de la psoriasis cutánea, con una desaparición casi completa o completa en la piel en la mayoría de los pacientes y una reducción del ISAP de 11,8 a 1,1, estos parámetros no cambiaron significativamente. 

Cabe destacar que la terapia biológica se asoció con una reducción significativa del 6 % en la carga de placa no calcificada en pacientes con psoriasis durante un año en la ACTC en un amplio estudio observacional. En consecuencia, el efecto de los cambios en los niveles de lípidos, en particular el colesterol LDL, sobre la aterogenicidad tras la terapia biológica podría asumirse en el contexto de una reducción de la inflamación sistémica con la terapia biológica.

Este estudio respalda la bibliografía existente que indica que los inhibidores de IL-23, IL-12/23 e IL-17 tienen un efecto neutro sobre los marcadores glucémicos; sin embargo, no se puede generalizar esto a todos los fármacos biológicos, en particular a los inhibidores del TNFα, ya que solo una pequeña proporción de esta cohorte de pacientes recibía inhibidores del TNFα.

Los pacientes con psoriasis presentan un riesgo significativamente mayor de comorbilidades cardiovasculares asociadas y muerte cardiovascular precoz. Este estudio no mostró un efecto significativo de la terapia biológica antipsoriásica sobre los marcadores de riesgo cardiometabólico. Se necesitan más estudios para dilucidar mejor el impacto de la terapia biológica en la modulación de los parámetros de riesgo cardiovascular. 

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa