Relación entre el IMC y fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) afecta a más de 2 millones de personas en los EE.UU., con riesgo de aparición, luego de los 40 años, en 1 de cada 4 individuos. Es causante de morbilidad grave, principalmente relacionada con el incremento del riesgo de accidentes cerebrovasculares; también está asociada con aumento de la mortalidad.
Se ha observado que la obesidad, cuya prevalencia se encuentra en aumento, incrementa el riesgo de FA. Por falta de información en los estudios previos, no se pudo determinar si esta relación varía según la duración y persistencia de la FA.

Tampoco se conoce el mecanismo por el cual la obesidad incrementaría el riesgo de FA, aunque se ha propuesto que puede deberse al aumento del tamaño de la aurícula izquierda, a la inflamación crónica o a la evolución de otros factores de riesgo o de enfermedad cardiovascular. Ningún estudio ha evaluado la magnitud de la relación entre FA y los factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión y dislipidemia. El objetivo del presente trabajo fue analizar esta relación, de acuerdo con la información de una población proveniente de un estudio de casos y controles sobre aparición inicial de FA.

Métodos

La población del estudio estuvo compuesta por todos los individuos que ingresaron al sistema Group Health Cooperative (GHC) de Washington, entre el 1 de octubre de 2001 y el 30 de septiembre de 2002, con diagnóstico de FA por primera vez. Los pacientes con FA perioperatoria fueron incluidos sólo si ésta persistía luego del alta hospitalaria, mientras que fueron excluidos los individuos con FA como parte de una enfermedad terminal. Para el diagnóstico de FA se utilizó la Classification of Diseases-9, con sensibilidad y especificidad del 95% y 99%, respectivamente. Los controles fueron seleccionados a partir de un estudio de casos y controles paralelo sobre infarto de miocardio en pacientes con hipertensión arterial tratada y en mujeres posmenopáusicas. La cohorte abarcó individuos de 30 a 84 años que habían visitado el centro de salud, al menos 4 veces antes de la fecha de comienzo del estudio (fecha índice). Fueron excluidos los pacientes con marcapasos, debido a la interferencia que genera en la detección de FA; tampoco participaron quienes no tenían registro del índice de masa corporal (IMC) o aquellos pacientes con bajo peso (IMC < 18.5).

Se revisaron los registros médicos del GHC de cada participante, durante los 19 años posteriores al diagnóstico y, a partir de allí, se recolectó información sobre altura, peso, antecedentes y duración de diabetes, hipertensión, dislipidemia, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad valvular cardíaca, infarto de miocardio, cirugía de puente en las arterias coronarias, angioplastia, angina de pecho, niveles de colesterol total y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]), presión arterial e información sobre fármacos utilizados (a partir de una base de datos de las farmacia del GHC). A través de consultas telefónicas se interrogó a los participantes sobre raza, educación, tabaquismo y alcoholismo previo a la fecha índice. Además, se reunió información de los individuos utilizados como casos, sobre la persistencia de FA y los resultados de los estudios de ecocardiografía posteriores al diagnóstico. En el 41% de los casos faltó información sobre el tamaño de la aurícula izquierda. Para el IMC se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (18.5 a 24.9, normal; 25 a 29.9, sobrepeso; ≥ 30, obesidad; 30 a 34.9, obesidad clase I; 35 a 39.9, obesidad clase II; ≥ 40: obesidad clase III).

La FA de los casos se clasificó en 3 categorías: transitoria, persistente o intermitente y sostenida. La FA transitoria se definió como el episodio único, de 7 días de duración o menos, sin recurrencias al menos por 6 meses; por su parte, la FA persistente o intermitente correspondió a aquella de más de 7 días de duración o con recurrencias, pero con ritmo sinusal durante los 6 meses siguientes; por último, la FA sostenida indica que el paciente tuvo FA durante al menos los 6 meses posteriores al diagnóstico. Se tuvo en cuenta la presencia de diabetes, si figuraba en los registros, y la hipertensión, si el paciente recibía medicación por esta causa el día índice. Los pacientes presentaban enfermedad coronaria en el caso en que se les detectaran antecedentes de infarto miocárdico, revascularización coronaria o angina. A partir de la base de datos y con una estimación de la adhesión del 80%, se calculó si los participantes recibían alguna medicación en la fecha índice.

Los análisis estadísticos se realizaron a partir de las pruebas de chi cuadrado y t de Student. También se calculó el logaritmo del nivel de colesterol y la presión arterial con el fin de comparar variables y se utilizó un modelo de regresión múltiple que permitió evaluar el riesgo de aparición de FA según el IMC. Todos los modelos fueron ajustados según edad, sexo y presencia de hipertensión bajo tratamiento. Secundariamente se utilizaron modelos que compararon el riesgo de FA con el peso y la altura. Para analizar si la relación entre IMC y FA variaba según si esta última era transitoria, persistente o sostenida, se realizaron análisis de regresión logarítmica polinómica. Al mismo tiempo, se evaluó la relación entre obesidad y tamaño de la aurícula izquierda y, por último, qué proporción de los efectos del IMC estaban mediados por los factores de riesgo cardiovasculares, es decir, dislipidemia, diabetes, duración de la diabetes y de la hipertensión, presión arterial sistólica y diastólica, niveles de colesterol total y HDLc.

Resultados

Se seleccionaron 425 casos de aparición de FA en la GHC. El 39% presentaba FA transitoria y 19%, sostenida. En 4 casos no se dispuso de información sobre la duración de la FA, por lo que el total de casos fue de 421. Uno de los casos seleccionados correspondió a FA perioperatoria, que se mantuvo luego del alta. Se seleccionaron 707 controles.
La presencia de diabetes y dislipidemia fue más frecuente en la población de los casos que en los controles; lo mismo sucedió con la presencia de enfermedad valvular cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y claudicación intermitente, mientras que el antecedente de alcoholismo se distribuyó en igual proporción entre ambos grupos.

En general, los pacientes con FA sostenida fueron mayores que aquellos con FA transitoria o intermitente y, a la vez, con mayor frecuencia presentaron hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedad cardíaca valvular e insuficiencia cardíaca congestiva, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los controles con peso normal en general correspondieron a mujeres, mayores en edad que aquellos con sobrepeso u obesidad. La prevalencia de hipertensión, diabetes y dislipidemia fue mayor en individuos con mayor IMC; estos últimos también se asociaron con niveles elevados de presión arterial sistólica y menores niveles de HDLc. Estas observaciones fueron constantes al ajustar según el sexo y la edad.

El riesgo de aparición de FA fue superior en individuos con mayor IMC (p = 0.002 para la tendencia entre categorías). En participantes obesos (IMC ≥ 30), el odds ratio (OR) comparado con sujetos de IMC normal fue de 1.37 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.97-1.94,), ajustado según edad, sexo e hipertensión tratada. En promedio, el incremento de 1 unidad en el IMC se asoció con 3% de aumento de riesgo de FA (1% a 5%; p < 0.001). Al ajustar los resultados según posibles variables que podrían modificarlos, como el uso de beta bloqueantes en la fecha índice, la estimación del riesgo se mantuvo constante.

La altura y el peso mostraron una asociación fuerte con el riesgo de FA (p < 0.01, para la tendencia entre cuartiles especificados por sexo). Según la altura, el OR ajustado para FA, al comparar el cuarto cuartil con el primero, fue de 1.87 (IC: 1.25-2.81) y, según el peso, el OR fue de 1.38 (IC: 0.94-2.03).
La asociación entre IMC y el riesgo de FA sostenida fue más fuerte que aquella con FA transitoria (p = 0.04 al comparar las 3 clases). Este resultado no se modificó al realizar ajustes según el uso de beta bloqueantes o antiarrítmicos luego de la aparición de la FA.

La relación entre IMC y FA fue más fuerte en individuos con diabetes que sin ella, mientras que los participantes con hipertensión y aquellos menores de 70 años también mostraron mayor riesgo de FA, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Al realizar los análisis según el modelo de base (ajustado según edad, sexo e hipertensión tratada), con el agregado de la presencia o no de diabetes, la asociación entre IMC y riesgo de FA se atenuó: el coeficiente de regresión disminuyó 16% y el OR por incremento de unidad de IMC se redujo de 1.034 (IC: 1.014-1.054) a 1.028 (IC: 1.008-1.049). Al considerar en los análisis a otros posibles mediadores, como duración de la diabetes e hipertensión, presencia de dislipidemia bajo tratamiento, presión arterial sistólica y diastólica, niveles de colesterol total y HDLc y enfermedad coronaria, la asociación entre IMC y riesgo de FA no disminuyó.

En los casos con FA, aquellos con incremento del IMC mostraron aumento del tamaño de la aurícula izquierda, mientras que entre aquellos con IMC normal, el 49% mostró un tamaño de aurícula izquierda normal. Sólo el 23% de los casos con sobrepeso u obesidad tenían una aurícula izquierda de tamaño normal (p = 0.001). El OR para la asociación entre el incremento del IMC y el aumento de tamaño de la aurícula izquierda fue de 3.1 (IC: 1.5-6.1).

Discusión

En el presente estudio, cada incremento en 1 unidad del IMC se asoció con aumento del 3% de riesgo de aparición inicial de FA (IC: 1-5%), lo cual es coherente con estudios previos. Según los autores, este es el primer trabajo que investiga si el riesgo de FA difiere para cada categoría de esta alteración. Los resultados muestran que la asociación entre IMC y riesgo de FA fue más fuerte para la FA sostenida que para la de tipo intermitente o la transitoria. En promedio, cada incremento de unidad de IMC se asoció con 7% de aumento de riesgo de FA sostenida, 4% de FA intermitente y 1% de FA transitoria. Una explicación para esta diferencia residiría en que la obesidad ayuda a mantener la FA una vez que ésta se ha iniciado. Esta idea se basa en estudios que han demostrado que el incremento de los niveles de proteína C-reactiva –en mayor cantidad en individuos obesos– se encuentra más asociada con FA persistente que paroxística y, a su vez, disminuye la eficacia de la cardioversión de pacientes con FA.

Este ensayo también es el primero en investigar si la asociación entre obesidad y FA se encuentra mediada por los factores de riesgo cardiovascular. Se demostró que, en parte, la diabetes media esta asociación a través de un mecanismo poco claro, pero que podría relacionarse con el incremento de la proteína C-reactiva. Además, la diabetes conduce a la fibrosis miocárdica y la disfunción diastólica, que determinarían el aumento del tamaño de la aurícula izquierda y, a su vez, incrementarían el riesgo de aparición inicial de FA.
La asociación entre IMC y riesgo de FA no se debilitó al agregar al modelo de análisis otros factores como dislipidemias, nivel de colesterol total y HDLc y presión arterial, lo que sugiere que estos parámetros no mediarían la relación entre el riesgo de FA y la obesidad. El incremento del IMC también se asoció con aumento del tamaño de la aurícula izquierda, que podría ser un posible mediador de la asociación, dado que permitiría la formación y propagación de un circuito eléctrico de reentrada. Según los autores, es necesario realizar investigaciones adicionales que permitan comprender el mecanismo por el cual el agrandamiento de la aurícula izquierda y la inflamación sistémica aumentarían el riesgo de FA.

Este estudio cuenta con varias limitaciones: en primer lugar, sólo se identificaron pacientes con FA que buscaron atención médica y, en consecuencia, quedaron casos de FA transitoria y asintomática sin identificar; en segundo lugar, es posible que haya algún factor aún no detectado, que sea responsable de la relación entre IMC y riesgo de FA. En tercer lugar, no se pudieron examinar otros mecanismos posibles como responsables de la asociación, debido a falta de información sobre registros ecocardiográficos y niveles de proteína C-reactiva. Además, en muchos casos, es posible que la ecocardiografía sea posterior a la aparición de FA, por lo que el agrandamiento de la aurícula izquierda sería consecuencia de la FA y no un precursor. Por último, debido a que el método que se utilizó para analizar otros posibles mediadores es limitado, se podría haber subestimado la importancia de esos factores.

En conclusión, señalan los expertos, los resultados del estudio sugieren que en individuos obesos se debe sospechar la presencia de FA. Si en estudios futuros pudiera confirmarse que el aumento del riesgo está particularmente relacionado con la FA sostenida, debería considerarse para estos individuos una anticoagulación más intensiva. También debe tenerse en cuenta, señalan los expertos, que las medidas no farmacológicas, como el ejercicio y el cambio de la dieta, podrían ser beneficiosas si logra demostrarse que la disminución de peso reduce el riesgo de aparición de FA.