Régimen de 3 drogas para el tratamiento inicial de la infección HIV-1

Existen muchos fármacos aprobados para el tratamiento de la infección por el virus de la insuficiencia humana de tipo 1 (HIV-1) causante del SIDA, pertenecientes a las cuatro clases siguientes: los inhibidores de los nucleósidos o de la nucleósido transcriptasa reversa (análogos de los nucleósidos), los inhibidores de los no nucleósidos o de la no nucleósido transcriptasa reversa, los inhibidores de la proteasa y, los inhibidores de la fusión. Como la resistencia cruzada dentro de una misma clase es común, el fracaso del régimen utilizado inicialmente puede comprometer el buen resultado de los regímenes futuros. Los resultados de los estudios de cohorte indican que el primer régimen terapéutico es el que tiene la mayor posibilidad de éxito.

Los cuatro regímenes antirretrovirales compuestos por tres clases de fármacos tienen potencialmente la capacidad de aumentar la potencia terapéutica pero también se asocian con mayor toxicidad, menor adhesión del paciente al tratamiento y la limitación de las opciones terapéuticas posteriores. Los regímenes con tres fármacos que contienen solo dos clases de drogas pueden ser menos potentes pero son mejor tolerados, y los pacientes tratados con regímenes que excluyen algunas clases de fármacos pueden obtener una respuesta mejor a los tratamientos posteriores. Los autores compararon el uso de los regímenes con cuatro fármacos con el uso de dos tratamientos secuenciales de regímenes con tres fármacos.

Métodos

En este trabajo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego parcial, los autores compararon el tratamiento inicial con regímenes de cuatro fármacos conteniendo efavirenz y nelfinavir combinados con didanosina y estavudina, o zidovudina y lamivudina con dos tratamientos consecutivos de tres fármacos. 

Los sujetos (n = 980) fueron asignados al azar a seis grupos terapéuticos. El tratamiento consistió en dos regímenes consecutivos de tres fármacos, conteniendo el primero efavirenz o nelfinavir. Se formaron 6 grupos, recibiendo los primeros 4, dos regímenes consecutivos de tres fármacos. Los grupos 5 y 6 recibieron tratamiento con cuatro fármacos.
Este estudio comparó diferentes estrategias para comenzar el tratamiento antirretroviral con regímenes con cuatro fármacos y regímenes secuenciales con tres fármacos, usando la combinación de un punto final primario basado en la recaída virológica, los efectos tóxicos o el abandono prematuro del tratamiento, con puntos finales secundarios basado en el cambio en el recuento de las células CD4, el fracaso del primer régimen (debido a la recaída virológica o los efectos tóxicos), la primer falla virológica, el tiempo pasado hasta un nivel indetectable de RNA HIV-1, los efectos tóxicos, el nivel de adhesión del paciente y el desarrollo de resistencia a los fármacos.

Resultados

Un total de 980 sujetos fue seguido durante una media de 2,3 años. No hubo diferencias significativas en la presentación del fracaso del régimen entre el grupo que recibió el régimen de cuatro fármacos compuesto por didanosina, estavudina, nelfinavir y efavirenz y los grupos tratados con los regímenes de tres fármacos, comenzando con el régimen compuesto por didanosina, estavudina y nelfinavir (riesgo relativo de fracaso del régimen, 1,24) o didanosina, estavudina y efavirenz  (riesgo relativo de fracaso del régimen, 1,01).
No hubo diferencia significativa entre el grupo que recibió el régimen de cuatro fármacos conteniendo zidovudina, lamivudina, nelfinavir y efavirenz y el grupo que recibió los regímenes con tres fármacos, comenzando con zidovudina, lamivudina y, nelfinavir (riesgo relativo, 1,06) o zidovudina, lamivudina y efavirenz (1,45).

Un régimen de cuatro fármacos se asoció con un tiempo más prolongado para presentar la falla del primer régimen que los regímenes de tres fármacos conteniendo didanosina, estavudina y nelfinavir (riesgo relativo de fracaso del primer régimen, 0,55); didanosina, estavudina y efavirenz (riesgo relativo, 0,63) o, zidovudina, lamivudina y nelfinavir (riesgo relativo, 0,49), pero no con el régimen de tres fármacos compuesto por zidovudina, lamivudina y efavirenz (riesgo relativo, 1,21).

Traducción y resumen objetivo y comentario: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.