Redução das internações por asma em crianças de risco

A asma é a doença pediátrica crônica mais comum nos países industrializados, afetando 8-10% das crianças^1,2 e é a principal causa de hospitalizações pediátricas com cerca de 20% das crianças readmitidas em 1 ano.^3,4

Uma internação por exacerbação de asma sugere controle subótimo e é um forte preditor independente de futuras internações hospitalares, com um pequeno aumento associado na mortalidade por asma.⁵ Além disso, as crianças que se apresentam repetidamente ao departamento de emergência, as com asma não controlada e aquelas de famílias socioeconômicas mais baixas também estão em risco de futuras hospitalizações por asma.³

As hospitalizações apresentam um ônus psicossocial para a criança e a família e um ônus econômico para o sistema de saúde. A Lancet Asthma Commission de 2017 exigiu que cada exacerbação da asma seja tratada como um 'ataque pulmonar', semelhante a um 'ataque cardíaco', e que estimule uma avaliação holística do controle da asma de uma criança, incluindo comorbidades, adesão, mudanças ambientais e fatores psicossociais, para melhorar o controle da asma e evitar internações não planejadas no futuro.⁶

Até o momento, revisões sistemáticas para a prevenção primária de hospitalização em crianças com asma (baixo risco) apoiaram o uso de intervenções educativas domiciliares,⁷ corticosteróides⁸ e planos de ação de autogestão.⁹

Uma meta-análise que examinou o efeito de intervenções em pacientes internados, como caminhos clínicos padronizados, suporte eletrônico à decisão, educação familiar, planos de autogestão, acompanhamento secreto e medicamentos disponíveis, no uso hospitalar posterior,¹⁰ descobriu que nenhuma hospitalização afetou admissões dentro de 30 dias da admissão índice, mas as intervenções multimodais reduziram as admissões ao longo de 12 meses.¹⁰

A intervenção multimodal, incluindo intervenções hospitalares e domiciliares, resultou em uma redução de 80% nas internações em até 30 dias da internação índice, sugerindo que as intervenções isoladas no atendimento hospitalar são insuficientes para reduzir as internações.

Há uma falta de revisões sistemáticas de intervenções destinadas a prevenir a hospitalização por asma em crianças de risco (ou seja, aquelas com hospitalizações anteriores, múltiplas apresentações de emergência, asma não controlada e/ou de nível socioeconômico mais baixo) em todos os ambientes. casa, atenção primária e hospital.

O conhecimento de quais intervenções são mais eficazes e de qual ambiente de cuidado pode informar iniciativas para reduzir as hospitalizações. Portanto, o objetivo do estudo desenvolvido por Chen e colaboradores (2021) foi resumir as evidências sobre a clínica e custo-efetividade das intervenções para reduzir internações por asma e melhorar os desfechos da doença (uso de corticoide oral de resgate, absenteísmo escolar, qualidade de vida) em crianças de risco, considerando as áreas de atendimento.

> Critérios de elegibilidade de pesquisa e estudo

Em colaboração com um médico bibliotecário, foi desenvolvida uma busca estratégica usando os termos de busca asma, readmissão, hospitalização e crianças. Medline, Embase, Pubmed e Cochrane Library foram pesquisados ​​(1 de janeiro de 2002 a 9 de abril de 2020) e um protocolo foi registrado no PROSERPO (CRD42019122760).

A busca foi limitada a resumos disponíveis em inglês e artigos publicados a partir de 2002 porque foi quando a Global Initiative for Asthma enfatizou a asma como um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas, destacando a importância do manejo da doença crônica (ou seja, educação, auto-suficiência e controle).⁶

Os critérios de inclusão foram:

1. desenho de estudo de ensaio clínico randomizado;
2. crianças ≤18 anos;
3. pelo menos 50% dos participantes já haviam sido internados anteriormente;
4. desfecho das internações relatadas;
5. qualquer intervenção destinada a melhorar o manejo dos sintomas da asma, como: programas educativos, atendimento domiciliar, telemonitoramento, intervenções multimodais, qualquer tipo de medicação;
6. grupo controle pode incluir tratamento usual, lista de espera, placebo ou outra intervenção;
7. qualquer ambiente; e
8. mínimo de 10 participantes.

Como os autores queriam identificar intervenções que ajudassem a quebrar o ciclo de hospitalizações, foram incluídas apenas as populações do estudo em que pelo menos metade das crianças havia sido hospitalizadas.

Se uma porcentagem menor fosse selecionada, a intervenção seria direcionada à prevenção primária e se uma porcentagem maior fosse escolhida, as intervenções tendem a se concentrar principalmente no atendimento hospitalar. Os estudos foram excluídos se as crianças estivessem apenas visitando departamentos de emergência ou não tivessem sido internadas anteriormente.

> Seleção de estudo e extração de dados

Dois revisores (LS e KC) dividiram todos os resumos elegíveis e os examinaram por título e resumo para excluir artigos irrelevantes. Os textos completos de todos os artigos potencialmente relevantes foram recuperados e verificados para inclusão final.

Os dois revisores reuniram uma amostra aleatória de 10% da primeira e segunda triagem um do outro para estimar a confiabilidade entre avaliadores. A estatística kappa de Cohen foi calculada como 0,41 e 1,0, respectivamente. As discrepâncias foram resolvidas por revisão e consenso.

Os revisores extraíram independentemente as características do estudo e os dados dos resultados usando um formulário de coleta de dados padronizado. Os resultados incluíram hospitalizações, qualidade de vida, custo-efetividade, uso de corticosteroide oral de resgate e frequência escolar.

A qualidade de cada estudo foi avaliada usando uma ferramenta de risco de viés Cochrane que considerou:

1. a sequência de geração de resultados aleatórios,
2. ocultação de alocação,
3. o cegamento,
4. tratamento de dados ausentes,
5. la seleção de resultados relatados e (vi) outros riscos de viés.¹²

> Síntese dos resultados

O objetivo foi sintetizar os resultados por meio de uma meta-análise. No entanto, devido à heterogeneidade de intervenções nos estudos incluídos, tempo de seguimento e relato de desfechos (média de internações versus hospitalização como desfecho dicotômico), não foi realizada metanálise dos resultados.

A busca inicial identificou 12.606 artigos únicos. Após a exclusão de duplicatas, um total de 314 artigos em texto completo foram revisados ​​e, destes, 12 ensaios clínicos randomizados, totalizando 2.719 participantes, atenderam aos critérios de inclusão.

>

Intervenções

As intervenções foram realizadas durante um período de 3 a 18 meses em crianças com asma de 2 a 16 anos, a maioria das quais já havia sido internada anteriormente. Oito estudos forneceram um programa baseado em educação, seja em casa, no hospital ou na clínica de atenção primária,^{14-16,18-20,22,23} que muitas vezes incluíam um elemento adicional, como redução de alérgenos ambientais em casa,¹⁴ acompanhamento virtual ou presencial,^15,19,22 treinamento de médicos da atenção primária no manejo da asma¹⁶ ou suporte clínico remoto.^19,24

Um estudo forneceu feedback ao médico da atenção primária sobre os sintomas de seu paciente e incluiu recomendações baseadas em diretrizes e recomendações para mudanças no tratamento.²⁰ Outro introduziu a terapia multissistêmica de cuidados de saúde, que consistiu em terapias cognitivo-comportamentais e parentais que abordam comportamentos problemáticos relacionados à asma na criança, família, escola e equipe médica.²¹

Um estudo ofereceu um suplemento nutricional de carnitina que se acredita ter um efeito anti-inflamatório por inibir a síntese de leucotrienos,¹³ e um forneceu fluticasona inalada em altas doses no início da doença respiratória.¹⁷

Todas as intervenções envolveram os pais ou cuidadores de diversas formas, seja no acompanhamento dos filhos, no registro dos sintomas da asma, na dispensação de medicamentos ou na participação no programa de educação. Alguns profissionais de saúde, muitas vezes um especialista em enfermagem, ^{17–19, 21, 22,24} ou pessoal não clínico foram treinados para realizar a intervenção.^13–16

Três estudos usaram cuidados usuais como grupo de comparação,^14,23,24 e um usou placebo.¹⁷ Outros controlaram a interação com profissionais de saúde fornecendo folhetos contendo material educacional, aconselhamento familiar de apoio não direto ou contato mínimo com uma enfermeira.^15,18,21,22

Canino (2016)¹⁶ usou a mesma intervenção (um programa de educação baseado na família culturalmente adaptado) entregue em um estudo anterior¹⁵ como o braço de controle e ofereceu treinamento adicional aos profissionais de saúde no braço de intervenção para explorar o impacto de treinar prestadores de cuidados primários no manejo dos sintomas da asma.

> Risco de viés

Dos 12 estudos, três tiveram um baixo risco geral de viés,^17,20,22 e nove tiveram algumas preocupações.^{13–16,18,19,21,23,24} O cegamento dos participantes é difícil no comportamento dos ensaios de intervenção, um ensaio conseguiu fazer isso;²² no entanto, eles compararam dois programas de educação diferentes e os participantes simplesmente não estavam cientes das diferenças entre os dois programas.

Além das duas intervenções medicamentosas,^13,17 participantes em todos os outros estudos não estavam cegos quanto à alocação do tratamento. Para minimizar o risco de viés, os avaliadores devem ser cegos, e isso foi feito em cinco ensaios comportamentais^{18, 20–23} e um ensaio de medicação.¹⁷

Todos os estudos foram randomizados, mas seis não conseguiram descrever como a sequência aleatória foi gerada.^{14,15,19,21,23,24} Dois estudos usaram análises de casos disponíveis apesar de terem desistências de 29-30%,^13,14 e outros dois com 12% de desistências.^18,19 Três dos estudos usaram análises de casos disponíveis, mas tiveram apenas uma queda de 1% para 2% de desistências,^15,20,24 um estudo usou imputação múltipla para explicar as altas desistências (17-20%),¹⁶ os quatro restantes usaram o padrão-ouro da análise de intenção de tratar.^17,21–23

Sete estudos mediram o desfecho primário, hospitalizações por meio de diários de pacientes,^{13–16,18,20,22} quatro usaram registros hospitalares,^17,21,23,24 e em um não foi claro.¹⁹ As hospitalizações foram relatadas como dicotômicas (número de pacientes internados ≥1) ou contínua (conforme o número médio de internações).

A primeira abordagem não captou pacientes que tiveram múltiplas internações e a segunda pode ser enviesada por um pequeno número de participantes que vivenciaram um número elevado de internações, a menos que os pesquisadores apresentem os resultados em ambos os formatos, como Kattan et al e Ng. e colaboradores (o primeiro por correspondência pessoal).^20,22 A duração do estudo também influenciou o número de internações com estudos que variam de 3 a 18 meses.

> Resultado primário: hospitalização

Foi detectada heterogeneidade significativa, que não pôde ser explicada pela análise, tipo de intervenção, duração da intervenção ou idade dos participantes.

As intervenções eficazes foram multimodais com um componente de abordagem educacional.^14,15,18,22 Além da educação em asma, esses estudos reduziram alérgenos ambientais em casa¹⁴ e forneceram acompanhamento.^14,15,18,22 Em comparação com a educação padrão em asma, programas educacionais eficazes foram adaptados à asma da criança, culturalmente sensíveis, interativos e apoiados por tecnologia.^15,18,22,25

O estudo que forneceu suplementação de L-carnitina também foi eficaz na redução de hospitalizações em 6 meses.¹³ O estudo com o maior tamanho de amostra (n = 937) forneceu acompanhamento regular do paciente e feedback aos prestadores de cuidados primários resumindo os sintomas recentes da criança, medicação, e serviços de saúde usados ​​combinados com recomendações baseadas em diretrizes para mudanças no tratamento.²⁰

No entanto, não foi encontrada diferença nas internações durante o seguimento de 12 meses, provavelmente porque 56% dos provedores relataram obstáculos na implementação das recomendações.²⁰

> Medidas de resultados secundários: uso de corticosteroides orais, medicamentos, qualidade de vida e custo-efetividade

Poucos estudos examinaram desfechos secundários. Três estudos relataram o número médio de ciclos de corticosteroides orais de resgate usados ​​após a hospitalização e três relataram o número de crianças que receberam corticosteroides orais de resgate (resultado dicotômico, sim/não). Essas intervenções incluíram o uso de fluticasona ao primeiro sinal de infecção do trato respiratório superior¹⁷ e educação.^18,24

O estudo com dois braços de intervenção de suporte de enfermagem qualificado ou sistema de resposta de voz interativo com escores de qualidade de vida melhorados foi custo-efetivo.²⁴ Nenhuma diferença entre os grupos de intervenção e controle foi detectada para os resultados do número de dias escolares perdidos. Explorar a heterogeneidade detectada no número médio de cursos de resgate de corticosteroides orais usados ​​e na qualidade de vida foi problemático porque apenas três estudos relataram esses resultados e o tipo de análise realizada não influenciou o grau de imprecisão.

Considerando as limitações da qualidade do estudo, a revisão constatou que intervenções multimodais e que incluem educação individualizada com acompanhamento regular em domicílio, atenção primária e hospital podem ser eficazes na redução do número de internações em crianças com risco de asma.

Houve uma inesperada falta de ensaios clínicos randomizados dos medicamentos mais comumente usados ​​na asma, como corticosteróides, antagonistas de leucotrienos ou biológicos.

A maioria dos corticosteroides nos estudos identificados foi excluída porque os participantes foram recrutados na atenção primária ou em clínicas de emergência (e não preencheram os critérios de 'risco') ou não foram seguidos por um período suficiente para que a hospitalização fosse avaliada como resultado para todos os participantes.^26–28

O artigo de Ducharme e colaboradores incluído mostrou uma redução no uso de corticosteroide oral de resgate, mas nenhuma hospitalização com uma série curta de fluticasona no início da doença respiratória.¹⁷

Estudos explorando a eficácia de produtos biológicos como o benralizumabe, um anticorpo anti-receptor da interleucina-5, foram conduzidos em adolescentes e adultos mais velhos ou usaram visitas de emergência como medida de resultado e, portanto, não foram incluídos nesta revisão.²⁹

Houve um estudo de medicamento que mostrou um benefício na redução da hospitalização.¹³ Este estudo forneceu L-carnitina, que pode ter propriedades anti-inflamatórias, para crianças durante um período de 6 meses. O Este estudo não foi replicado e é incerto se os resultados são traduzíveis devido ao pequeno tamanho da amostra e à falta de diversidade étnica no estudo.

A educação para a asma continua a ser a pedra angular da sua gestão nos hospitais e na comunidade. ^30,31 No entanto, a revisão sistemática dos autores indicou que esta por si só é insuficiente para reduzir hospitalizações, uso de corticosteroides orais de resgate ou faltas escolares. Isso sugeriu que a responsabilidade pelo manejo da asma não pode recair apenas sobre a criança e seu cuidador.

Esta revisão apoiou a modificação ativa dos fatores de risco da asma, como a redução dos fatores desencadeantes ambientais,¹⁴ o tratamento da inflamação subjacente^13,17 e o acompanhamento regular^15,18,22,25 além da educação.^14,15,18,22

Da mesma forma, uma meta-análise de intervenções de melhoria de qualidade para pacientes pediátricos hospitalizados com asma apoiou intervenções multimodais e uma abordagem ativa, como medicação em mãos na alta, além de educação.¹⁰

Há um forte argumento para fortalecer os cuidados comunitários de asma para facilitar o acesso e onde as vulnerabilidades ambientais e psicossociais podem ser melhor abordadas. reduzindo fatores de risco.^14,15

Pesquisas futuras poderiam examinar a relação clínica e custo-efetividade de tais cuidados, por exemplo, por meio da descentralização com enfermeiros hospitalares ou educadores de asma em comunidades vulneráveis ​​para fornecer educação continuada e individualizada.

Da mesma forma, o custo e o impacto das soluções de atendimento virtual, como aquelas baseadas em espirometria domiciliar pareada com o relato do paciente de controle de sintomas em tratamento oportuno, precisam ser explorados. Essa abordagem multimodal específica é especialmente pertinente para crianças com fatores de risco psicossociais, pois estão super-representadas na morbidade e mortalidade por asma com pouca integração de cuidados entre hospital, atenção primária, educação e serviços comunitários.³³

Há pontos fortes na revisão. Até onde sabe-se, esta foi a primeira revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados em todo o cuidado contínuo para a prevenção da hospitalização por asma em crianças em risco.

Os autores realizaram uma investigação exaustiva que incluiu pesquisa manual nas bibliografias de artigos relevantes. Limitar artigos a ensaios clínicos randomizados removeu o viés associado a estudos de séries temporais antes-depois ou interrompidos mais comumente usados ​​para estudar intervenções de melhoria de qualidade.

Existiram limitações para a revisão sistemática. Poucos estudos foram publicados abordando a questão pertinente de como reduzir as internações por asma em crianças de risco, destacando a necessidade de mais trabalhos nessa área. Como resultado, os pesquisadores ficaram limitados no poder de realizar uma meta-análise e afetamos a avaliação da heterogeneidade.

O tempo de seguimento variou de 3 a 18 meses, impossibilitando a identificação de internações em alguns estudos, que podem estar mais associadas ao controle da asma. Além disso, havia incerteza em torno dos métodos de randomização e ocultação de alocação em alguns estudos.

A maioria não relatou resultados com base na análise de intenção de tratar, e os vários métodos de relatar o desfecho primário (contínuo versus dicotômico) impediram a capacidade de combinar todos os resultados em uma meta-análise. Desfechos secundários foram raramente relatados, limitando o conhecimento sobre a eficácia das intervenções sobre o uso de corticosteroides orais, qualidade de vida, frequência escolar e custo-efetividade.

Evidências de intervenções clínicas para reduzir hospitalizações por asma em crianças de risco sugeriram que intervenções multimodais, realizadas em diferentes ambientes de cuidados, podem ser eficazes na prevenção de futuras hospitalizações.

As intervenções precisam ser avaliadas quanto ao custo-benefício.³⁴ Intervenções eficazes podem exigir uma combinação de tratamento direcionado à inflamação subjacente, métodos para reduzir os desencadeantes da asma e facilitar a adesão, adaptados ao fenótipo individualizado e ao perfil psicossocial da criança.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo