Redução da pressão arterial e risco de diabetes tipo 2

A redução da pressão arterial é uma estratégia estabelecida para prevenir as complicações micro e macrovasculares do diabetes, mas seu papel na prevenção da doença metabólica não está claro.

O objetivo do estudo desenvolvido por Nazarzadeh et al. (2021) foi examinar esta sugestão usando os dados dos participantes individuais dos principais ensaios controladores de controle.

Realizou-se uma metanálise de dados de participantes individuais de uma etapa para investigar o efeito da diminuição da pressão arterial per se apresenta risco no desenvolvido do diabetes tipo 2. Ademais, analisou-se os efeitos diferenciais de cinco classes principais de fármacos antihipertensivos sobre o desenvolvimento da doença metabólica.

No total, dados de vinte e dois estúdios realizados entre 1973 e 2008, foram obtidos pela Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido). O estudo incluiu todos os ensaios de prevenção primários e secundários que utilizam uma classe ou classes específicas de fármacos anti-hipertensivos frente a placebo ou outras classes de fármacos hipotensores que tenham pelo menos 1000 pessoas/ano de seguimento.

Participantes com diagnóstico conhecido de diabetes na linha de base e ensaios realizados em pacientes com diabetes prevalente foram excluídos. Para a meta-análise de um estágio de dados de participantes individuais foi utilizado o modelo de risco proporcional de Cox estratificado e para a meta-análise de rede de dados de participantes individuais modelos de regressão logística foram usados ​​para calcular o risco relativo (RR) para comparações de classes de drogas.

Nazarzadeh et al. (2021) incluíram 145.939 participantes (88.500 [60,6%] homens e 57.429 [39,4%] mulheres) de 19 ensaios clínicos randomizados na meta-análise de dados de participantes individuais de um estágio.

No total, vinte e dois estudos foram incluídos na meta-análise da rede de dados de participantes individuais. Após um acompanhamento médio de 4-5 anos (IQR 2,0), 9.883 participantes foram diagnosticados com diabetes tipo 2 de início recente.

A redução da pressão arterial sistólica em 5 mm Hg reduziu o risco de diabetes tipo 2 em todos os ensaios em 11% (taxa de risco 0,89 [IC 95%: 0,84-0,95]).

A investigação dos efeitos de cinco classes principais de drogas anti-hipertensivas mostrou que, em comparação com placebo, inibidores da enzima conversora de angiotensina (RR 0,84 [95% 0,76-0,93]) e bloqueadores de receptores de angiotensina II (RR 0,84 [0,76-0,92]) reduziu o risco de diabetes tipo 2 de início recente; entretanto, o uso de β-bloqueadores (RR 1,48 [1,27-1,72]) e diuréticos tiazídicos (RR 1,20 [1,07-1,35]) aumentaram esse risco, e não encontraram nenhum material efeito para bloqueadores dos canais de cálcio (RR 1,02 [0,92-1,13]).

Figura 1: Tratamento para redução da pressão arterial e risco de diabetes tipo 2 de início recente, por categorias de índice de massa corporal na linha de base.

Mecanismos possíveis

Embora as vias biológicas exatas pelas quais a pressão alta causa o diabetes tipo 2 sejam desconhecidas, vários mecanismos potenciais foram descritos. Entre outras, resistência à insulina, inflamação vascular e disfunção endotelial, que geralmente precedem a manifestação clínica do diabetes, são consequências fisiopatológicas da hipertensão.

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A resistência à insulina pode desempenhar um papel fundamental na interação entre o metabolismo e as vias cardiovasculares.

Outras vias, como aumento da ativação do sistema nervoso simpático e inflamação crônica levando à disfunção endotelial, também foram sugeridas como ligações entre hipertensão e risco de diabetes.

É importante notar que o efeito das classes de medicamentos anti-hipertensivos sobre esses fatores mediadores é variável e pode explicar seus diferentes efeitos fora do alvo. Por exemplo, a inibição da renina-angiotensina demonstrou reduzir a concentração de marcadores inflamatórios, independentemente do efeito de redução da pressão arterial, o que poderia aumentar seu efeito protetor no diabetes.

Outro mecanismo biológico plausível para seu efeito protetor é o aumento da resistência à insulina através da supressão de espécies reativas de oxigênio.

No caso de betabloqueadores e diuréticos tiazídicos, embora a via biológica do risco de diabetes não seja conhecida com certeza, estudos sugeriram que a modificação da secreção de insulina e do metabolismo de carboidratos em betabloqueadores e a depleção de potássio em diuréticos tiazídicos podem desempenhar um papel. Da mesma forma, os betabloqueadores do canal de cálcio não têm efeitos materiais conhecidos sobre esses mecanismos mediadores ou podem ter sequelas fisiopatológicas adicionais que cancelam seu efeito de redução da pressão arterial.

Mais estudos experimentais são necessários para explorar esses e outros mecanismos possíveis. Além disso, ao mostrar que o risco de diabetes pode ser modificado por medicamentos que não visam a hiperglicemia, o estudo de Nazarzadeh et al. (2021) incentivou pesquisas futuras para identificar outros alvos moleculares para a prevenção do diabetes.

O estudo sugeriu que a redução da pressão arterial pode ajudar a prevenir o diabetes, além de seus efeitos benéficos bem estabelecidos na redução de eventos cardiovasculares.

A magnitude relativa da redução para cada diminuição de 5 mmHg na pressão arterial sistólica foi semelhante à relatada para a prevenção de eventos cardiovasculares maiores, o que fortalecerá os argumentos a favor da redução da pressão arterial por meio de intervenções no estilo conhecido por baixar a pressão arterial, e tratamentos com medicamentos para baixar a pressão arterial e possivelmente terapias com dispositivos.

Os diferentes efeitos de algumas classes de medicamentos também auxiliam na tomada de decisão para a escolha dos medicamentos de acordo com o perfil de risco de cada indivíduo. Em particular, os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas dos receptores da angiotensina II devem ser os medicamentos de escolha quando o risco clínico de diabetes é preocupante, enquanto os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos devem ser evitados sempre que possível.

O estudo incentivou mais pesquisas para a identificação e testes clínicos de mecanismos alternativos para a prevenção do diabetes que não necessariamente visam a hiperglicemia. Assim, a pesquisa poderia fornecer avenidas adicionais para conter a crescente carga de diabetes.