Las lesiones quísticas del páncreas se consideraron raras y de significado clínico incierto. Posteriormente, estas lesiones llegaron a reconocerse como entidades más comunes y potencialmente pre malignas.

Los estudios de imágenes han demostrado una prevalencia que oscila entre el 2 y el 15%, y algunos datos de autopsias sugieren una prevalencia de hasta el 50%. La incidencia de quistes pancreáticos aumenta con la edad y la mayoría son benignos; solo un subconjunto tiene potencial maligno. Los términos neoplasia quística mucinosa y neoplasia papilar intraductal se introdujeron en 1996 para describir los quistes pre malignos más comunes.

El riesgo general de malignidad en los quistes pancreáticos puede ser tan bajo como 0,5 a 1,5%, y el riesgo anual de progresión es del 0,5%. Por el contrario, se estima que el 15% de todos los adenocarcinomas pancreáticos se originan a partir de quistes mucinosos, y estos quistes son los únicos precursores reconocibles de transformación maligna que pueden identificarse en imágenes transversales. Por lo tanto, la identificación de quistes en riesgo de progresión brinda una oportunidad para la prevención o la detección temprana del cáncer.

En las últimas dos décadas, se han publicado varias guías para el manejo de los quistes pancreáticos, que se basan principalmente en la opinión de expertos. El desafío del manejo de los quistes radica en reconocer las lesiones de alto riesgo y ofrecer la resección quirúrgica antes del desarrollo de un cáncer invasivo. Este objetivo debe sopesarse cuidadosamente frente al hecho de que los quistes benignos y de bajo riesgo son mucho más comunes y que la intervención en tales casos no ofrece ningún beneficio e incluso puede ser perjudicial. Además, debe considerarse la carga emocional y financiera de la evaluación, la vigilancia y la cirugía profiláctica en la toma de decisiones.

El objetivo de este trabajo fue revisar las características que ayudan a identificar los tipos de quistes, analizar el riesgo de transformación maligna y brindar un enfoque para la evaluación y el manejo de los quistes pancreáticos.

Existen más de 20 tipos de quistes pancreáticos epiteliales y no epiteliales, pero la mayoría pertenece a las seis categorías histológicas más comunes. Las dos lesiones benignas más frecuentes, los pseudoquistes y los cistoadenomas serosos, representan entre el 15 y el 25% de todos los quistes pancreáticos.

Los dos tipos de quistes mucinosos, los neoplasmas mucinosos papilares intraductales (NMPI) y los neoplasmas quísticos mucinosos (NQM), son las lesiones quísticas pre malignas predominantes y representan aproximadamente el 50% de los quistes que se encuentran incidentalmente en estudios de imagen para otras indicaciones.

Los neoplasmas pseudopapilares sólidos y los tumores neuroendocrinos pancreáticos quísticos son dos neoplasias quísticas malignas menos comunes.

Los seudoquistes surgen después de una pancreatitis aguda o crónica y, por lo general, aparecen como quistes uniloculares únicos o múltiples que pueden contener restos y a menudo están conectados al conducto pancreático.

En ausencia de pancreatitis previa, el diagnóstico de seudoquiste debe realizarse con cautela. Un quiste pancreático identificado en la presentación inicial de un paciente con pancreatitis debe ser una señal de alerta, ya que podría ser la causa más que la consecuencia de la pancreatitis y, por lo tanto, no debe considerarse un seudoquiste. La mayoría de los seudoquistes resuelven espontáneamente y la intervención solo está justificada para aquellos que son sintomáticos.

Los cistoadenomas serosos son lesiones benignas, de crecimiento lento, que afectan predominantemente a mujeres en la quinta a séptima década de la vida. Comúnmente tienen un aspecto microquístico (en panal de abejas), pero pueden manifestarse como lesiones sólidas, macroquísticas o uniloculares. Una cicatriz central en la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) es una característica patognomónica, pero se observa solo en el 30% de los casos. Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, los cistoadenomas serosos grandes pueden causar dolor abdominal, pancreatitis y obstrucción biliar.

Los NQM son el tipo menos común de quistes mucinosos. Suelen contener un estroma similar al del ovario y afectan casi exclusivamente a mujeres en la cuarta a sexta década de la vida.

Los NQM son quistes únicos, de paredes gruesas, en su mayoría uniloculares, que generalmente se encuentran en el páncreas distal, y no tienen comunicación con los conductos pancreáticos. Aunque poco frecuente, la presencia de calcificaciones periféricas (en cáscara de huevo) es un rasgo distintivo. Se había informado que el riesgo de neoplasia avanzada (displasia de alto grado o cáncer) en pacientes con NQM era del 30 a 40%, pero cuando se confirma la presencia de estroma patognomónico de tipo ovárico, solo 5 a 15% de los NQM contienen cáncer invasivo.

Los NMPI son el tipo más común de lesiones quísticas mucinosas, con una distribución igualitaria por sexo y una incidencia máxima entre la quinta y la séptima década de la vida. Estos neoplasmas, que surgen de las células ductales, a menudo son multifocales y se localizan en todo el páncreas.

Se clasifican según la afectación ductal como NMPI del conducto principal, de conductos ramificados o de tipo mixto. Los NMPI del conducto principal, que son menos comunes, se caracterizan por una dilatación difusa o segmentaria del conducto principal (a menudo por producción excesiva de mucina intraductal) en ausencia de una lesión quística.

En la endoscopia, una papila abultada, con extrusión de mucina, en “boca de pez” es patognomónica del NMPI del conducto principal. Los NMPI de conductos ramificados pueden ser simples o uniloculares, pero a menudo se presentan en un grupo que se asemeja a un racimo de uvas. Entre el 21 y el 40% son multifocales, con múltiples lesiones en todo el páncreas.

En los NMPI de tipo mixto, están afectados tanto el conducto principal como los conductos ramificados. Aunque estas lesiones suelen ser asintomáticas, una minoría de ellas causa pancreatitis o dolor por obstrucción ductal mucinosa. El riesgo de transformación maligna depende de los subtipos histológicos y anatómicos y varía de 1 a 38% para los NMPI de conductos ramificados y de 33 a 85% para los NMPI del conducto principal o de tipo mixto.

Dos lesiones quísticas menos comunes, los neoplasmas pseudopapilares sólidos y los neoplasmas endocrinos pancreáticos quísticos, tienen un potencial metastásico bajo pero variable y características distintivas en las imágenes.

Los neoplasmas pseudopapilares sólidos se desarrollan con mayor frecuencia en mujeres en su segunda o tercera década de vida. Estas lesiones, que pueden estar ubicadas en todo el páncreas, tienen un aspecto heterogéneo bien demarcado, con componentes sólidos y quísticos y, en algunos casos, calcificaciones irregulares.

La mayoría de las neoplasias pseudopapilares sólidas se asocian con un riesgo bajo de metástasis y entre el 10 y el 15% se clasifican en la evaluación histológica como carcinoma pseudopapilar sólido.

Los neoplasmas endocrinos pancreáticos quísticos surgen de las células endocrinas pancreáticas y son esencialmente una degeneración quística de tumores neuroendocrinos pancreáticos, a menudo con paredes gruesas que se realzan en las imágenes radiológicas. Aunque la mayoría de estas neoplasias son esporádicas y no funcionantes, hasta un 10% surgen en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

Más del 80% de las neoplasias endocrinas quísticas pancreáticas expresan receptores de somatostatina, que pueden detectarse mediante tomografía por emisión de positrones. Las características asociadas con un mal pronóstico incluyen un alto grado histológico, un diámetro ≥ 2 cm, síntomas, un índice de proliferación Ki-67 ≥ 3% e invasión linfovascular.

Establecer el tipo de quiste es un primer paso crucial en el manejo y la posterior evaluación del riesgo de los quistes pancreáticos. El análisis de las imágenes y los datos demográficos permite clasificar con precisión entre el 70 y el 80% de los quistes.

Cuando el diagnóstico es equívoco, puede ser útil realizar una ecografía endoscópica (posiblemente con aspiración de líquido o con aguja fina). Los quistes pequeños que carecen de características distintivas y no se pueden caracterizar (quistes no especificados) se presumen mucinosos y se tratan en consecuencia.

El objetivo es clasificar los quistes como lesiones benignas sin potencial maligno o lesiones asociadas con un riesgo bajo, intermedio o alto de neoplasia avanzada (definida como displasia de alto grado o cáncer invasivo).

En el caso de quistes que son inequívocamente benignos en las imágenes, como cistoadenomas serosos y pseudoquistes, no es necesaria una evaluación adicional, y las decisiones de manejo se basan principalmente en los síntomas relacionados con los efectos locales.

Los quistes de bajo riesgo son aquellos para los que no existe riesgo o solo un riesgo mínimo de neoplasia avanzada actual y un riesgo bajo de progresión maligna futura. Estos son en su mayoría quistes mucinosos pequeños, predominantemente NMPI de conductos ramificados.

Los quistes de riesgo intermedio se asocian con un riesgo mínimo de neoplasia avanzada actual, pero con un riesgo moderado de progresión maligna futura. Los quistes de alto riesgo se asocian con una alta probabilidad de neoplasia avanzada actual. La mayoría de las lesiones de riesgo intermedio y alto son quistes mucinosos, con sustancialmente menos casos de tumores pseudopapilares sólidos y tumores endocrinos pancreáticos sólidos y casos raros de degeneración quística de carcinoma.

La evaluación comienza con la revisión de las imágenes, seguida de la consideración de los síntomas y pruebas de laboratorio relevantes. Las imágenes deben evaluarse primero para detectar la presencia de estigmas de alto riesgo y otras características preocupantes.

Los estigmas de alto riesgo (obstrucción biliar, dilatación del conducto pancreático principal de >10 mm y un nódulo mural sólido que realza de ≥ 5 mm) tienen un alto valor predictivo positivo para neoplasia avanzada, que oscila entre el 56 y el 89%.

Características preocupantes, como un tamaño de quiste mayor a 3 cm, dilatación del conducto principal de 5 a 10 mm, nódulo mural que realza con contraste de menos de 5 mm, pared del quiste realzada o engrosada o septos, linfadenopatía, cambio en el calibre del conducto pancreático principal con atrofia pancreática distal y aumento del tamaño del quiste mayor al 20% o de ~ 2,5 mm por año, también se asocian con un riesgo aumentado de neoplasia avanzada, aunque menor que el asociado con estigmas de alto riesgo. La ausencia de estos hallazgos consistente con bajo riesgo de potencial maligno.

Una evaluación posterior de los síntomas puede ayudar en la estratificación del riesgo, aunque una minoría de quistes son sintomáticos. La ictericia causada por obstrucción biliar se considera una característica de alto riesgo.

La pancreatitis (por obstrucción del conducto pancreático por el quiste o la mucina producida) y el dolor abdominal se consideran factores de riesgo intermedio. Con respecto a las pruebas de laboratorio, una elevación en los niveles del marcador sérico CA 19-9 se asocia con un mayor riesgo de transformación maligna, y la diabetes de nueva aparición con un mayor riesgo de neoplasia avanzada. Por lo tanto, una elevación del CA 19-9 y niveles anormales recientes de hemoglobina glicosilada se asocian con un riesgo intermedio.

Las características de imagen de bajo riesgo y la ausencia de síntomas y anomalías de laboratorio son compatibles con un bajo riesgo de transformación maligna.

En casos seleccionados, la revisión de las características de imagen no invasivas es seguida por una ecografía endoscópica. Su uso principal es mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con quistes de riesgo intermedio. Además, puede ayudar a confirmar el diagnóstico de quistes benignos o de bajo riesgo. En pacientes con quistes de alto riesgo, puede establecer un diagnóstico preoperatorio de neoplasia avanzada sospechada.

En comparación con la RM, la imagen endoscópica tiene una precisión ligeramente mayor para identificar la comunicación ductal, y una mayor sensibilidad para detectar pequeños nódulos murales y la papila patognomónica en boca de pez.

La ecografía endoscópica con contraste es una técnica valiosa para confirmar la presencia de nódulos epiteliales, que es probablemente el factor de riesgo predictivo más fuerte para transformación maligna. Cuando se identifica un componente sólido, esta área se debe apuntar para la aspiración con aguja fina. Alternativamente, se puede obtener una muestra de biopsia intraquística con microfórceps.

La aspiración con aguja fina del líquido del quiste se considera un procedimiento seguro. La mayoría de los quistes contienen solo líquido y la posibilidad de diagnóstico citológico es baja. La medición de los niveles de amilasa, antígeno carcinoembrionario (CEA) y glucosa en el líquido del quiste puede ayudar a establecer el diagnóstico, pero no es útil para determinar el grado de neoplasia.

Un nivel elevado de amilasa sugiere comunicación con el sistema ductal pancreático y es característico de seudoquistes y NMPI. Por el contrario, un nivel muy bajo de amilasa descarta esencialmente un seudoquiste. En el 75% de los quistes mucinosos se observan niveles de CEA superiores a 192 ng/ml, y niveles muy bajos casi los descartan. Sin embargo, el nivel de CEA en el líquido del quiste no se correlaciona con el riesgo de neoplasia avanzada. Además, un nivel bajo de glucosa en el líquido del quiste (<50 a 80 ng/ml) tiene una precisión del 90 al 94% para distinguir quistes mucinosos de no mucinosos.

Se puede aislar ADN del líquido del quiste y la detección de mutaciones asociadas con neoplasias específicas puede ser útil, en particular cuando otros hallazgos no son concluyentes y la cantidad de líquido obtenida es pequeña. La presencia de una mutación VHL es casi 100% específica para el cistoadenoma seroso, pero se identifica solo en el 25 al 50 % de los casos.

La mutación KRAS tiene una especificidad del 95% para cualquier tipo de quiste mucinoso, con una sensibilidad del 60 al 70%. Las mutaciones en GNAS son específicas de los NMPI y se detectan en el 30 al 60% de los casos.

La ausencia de una mutación VHL combinada con la presencia de una mutación KRAS o GNAS es casi 100% específica de los quistes mucinosos, con una precisión del 97%. La detección de una mutación CTNNB1 tiene alta especificidad para los tumores pseudopapilares sólidos, y la presencia de una mutación MEN1 para las neoplasias endocrinas pancreáticas quísticas.

El estado mutacional también puede proporcionar información sobre el riesgo de neoplasia avanzada. Las anomalías genéticas en oncogenes y genes supresores de tumores como TP53, CDKN2A, SMAD4 y CTNNB1 y en genes involucrados en la vía de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR) (PIK3CA, PTEN y AKT1) se encuentran más comúnmente en quistes mucinosos con displasia de alto grado o cáncer. Estas alteraciones genómicas ayudan principalmente en la estratificación del riesgo de quistes de riesgo intermedio. Las guías de práctica clínica recientes apoyan cada vez más el uso pruebas mutacionales basadas en ADN en la evaluación diagnóstica de los quistes pancreáticos.

Después de un diagnóstico definitivo o presuntivo de quiste mucinoso, el enfoque de manejo puede ser la intervención quirúrgica, la espera vigilante, o la abstención de tomar medidas adicionales.

En este proceso, se deben tener en cuenta varios factores, como el riesgo estimado de transformación maligna, la salud general del paciente y otros factores de riesgo de cáncer de páncreas.

Antes de iniciar una evaluación diagnóstica adicional, es fundamental identificar factores de riesgo subyacentes de cáncer de páncreas, incluyendo antecedentes familiares de la enfermedad y variantes específicas de la línea germinal, junto con factores ambientales y del huésped. También se deben considerar condiciones coexistentes y riesgos de salud competitivos. Por último, en el proceso de toma de decisiones compartida, se deben tener en cuenta las preferencias del paciente y la tolerancia al riesgo.

La mayoría de las guías recomiendan que los pacientes con quistes de alto riesgo y un riesgo quirúrgico aceptable se sometan a una resección quirúrgica sin una evaluación adicional. En el caso de NMPI del conducto principal o mixtos, puede ser difícil localizar la porción en riesgo del páncreas en las imágenes, y la pancreatoscopia preoperatoria o intraoperatoria puede ayudar a establecer los márgenes ductales. En estos casos, se utilizan cada vez más los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos, con resultados similares o superiores a los de la cirugía abierta, y con tiempos de recuperación e internación más cortos.

La toma de decisiones es más compleja en el caso de quistes de riesgo intermedio, la mayoría de los cuales son mucinosos. La ecografía endoscópica y el análisis del líquido del quiste pueden ser útiles en estos casos.

La presencia de características preocupantes múltiples o adicionales, características citológicas que indican neoplasia avanzada o alteraciones genómicas de alto riesgo en el líquido del quiste favorecen la resección quirúrgica, mientras que su ausencia justifica una vigilancia intensificada. Aunque los NMPI suelen ser multifocales, el riesgo de cáncer se correlaciona con los quistes de mayor riesgo; por lo tanto, se suele realizar la resección segmentaria de la parte afectada de la glándula. Después de la resección de un NMPI, se requiere vigilancia continua de la glándula restante incluso en ausencia de cáncer, dada la multifocalidad de la enfermedad.

En algunos casos, se resecan quistes de bajo riesgo. Un ejemplo típico es la neoplasia quística mucinosa, que generalmente se presenta en mujeres sanas de mediana edad, y la resección quirúrgica se limita a una pancreatectomía distal. Aunque el riesgo de neoplasia avanzada es muy bajo para lesiones < 4 cm, a menudo se realiza la resección, ya que el riesgo insignificante de recurrencia posoperatoria hace que sea redundante una mayor vigilancia.

Para la mayoría de los quistes de bajo riesgo, se recomienda la vigilancia, cuya intensidad depende del riesgo basal. Se aconseja un seguimiento cada 6 meses durante el primer año, y luego un seguimiento anual, pero se puede alargar si la lesión es estable. La vigilancia se realiza con imágenes transversales (preferiblemente RMN con colangiopancreatografía o, si no es factible, con TC con contraste) o, para quistes más grandes o con características preocupantes, RM y ecografía endoscópica en un esquema alterno o combinado.

La medición de los valores de CA 19-9 y el monitoreo del desarrollo de diabetes o de los niveles de hemoglobina glicosilada son complementos de la vigilancia. La estabilidad del quiste se define típicamente como un aumento de menos del 20% en el diámetro máximo o un crecimiento de menos de 2,5 mm por año. Un crecimiento más rápido o el desarrollo de nuevas características de riesgo intermedio o alto deberían justificar la reconsideración de la ecografía endoscópica, con o sin aspiración con aguja fina guiada o biopsia, o resección quirúrgica.

Los datos actuales no respaldan la suspensión de la vigilancia. Sin embargo, en el caso de lesiones de bajo riesgo que se han mantenido estables por años, el riesgo de progresión es mínimo y la interrupción de la vigilancia se convierte en una opción razonable. El estado de salud del paciente debe reevaluarse periódicamente, ya que un cambio en el estado de salud puede justificar un ajuste de los objetivos de vigilancia.

Los quistes pancreáticos son comunes, y en su mayoría hallazgos incidentales. Aunque la mayoría se asocian con un riesgo muy bajo de transformación maligna, una minoría puede ofrecer una oportunidad de reconocer y eliminar los precursores de alto riesgo del cáncer de páncreas. Varias guías brindan recomendaciones para la evaluación, el tratamiento y la vigilancia, pero se basan en la opinión de expertos en lugar de en evidencia sólida.

Un objetivo importante en el tratamiento de los quistes pancreáticos es reducir la carga de vigilancia para las lesiones de bajo riesgo y, al mismo tiempo, mejorar el reconocimiento de los quistes malignos y pre malignos. Para ello, se necesitan estudios prospectivos para determinar el verdadero valor predictivo de los factores de riesgo conocidos para el cáncer. Además, los avances en la comprensión de la evolución molecular de los precursores quísticos conducirán a la identificación de biomarcadores cada vez más sensibles.

La integración de la radiómica y los avances en la obtención de imágenes endoscópicas pueden mejorar la sensibilidad de la estratificación del riesgo.

Aunque la cirugía se ha vuelto mucho más segura, se necesitan técnicas alternativas y menos invasivas, especialmente para intervenciones profilácticas. La ablación de quistes pancreáticos guiada por ecografía endoscópica puede ser una opción. La experiencia temprana con la inyección de agentes citotóxicos o la ablación por radiofrecuencia guiada por ecografía endoscópica han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan ensayos aleatorios para definir su utilidad clínica.

El enfoque actual para el tratamiento se basa en la identificación del tipo de quiste y la realización de una evaluación multimodal del riesgo de cáncer, que es en su mayoría no invasiva, con el uso selectivo de la ecografía endoscópica y la toma de muestras de tejido.

El mejor enfoque personalizado será proporcionado por modelos que combinen factores de riesgo, variables clínicas, características de las imágenes y marcadores moleculares. Las decisiones de tratamiento y vigilancia deben seguir un marco algorítmico supervisado por un equipo multidisciplinario y que incorpore la toma de decisiones compartida con el paciente.

Traducción y resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol