Queratitis provocada por presión

La queratitis lamelar difusa (DLK) es una complicación postoperatoria común de la LASIK que se caracteriza por inflamación en la interfase del flap. La incidencia de DLK varía entre los distintos centros oftalmológicos, pero un estudio extenso mostró una incidencia de 1,8 %. La etiología o patofisiología de la DLK no han sido debidamente esclarecidas.

Mientras que en la mayoría de los casos no se ha podido identificar una etiología, varios estudios han demostrado que existe una mayor incidencia de DLK en pacientes que desarrollan defectos epiteliales en el momento de la cirugía. Otros han mostrado cierta relación con el trauma postoperatorio.

Otros informes sugieren que endotoxinas bacterianas en un esterilizador pueden causar brotes epidémicos de DLK. La DLK se presenta, comúnmente, entre el primer y tercer día de la LASIK, la mayoría de los casos responden al tratamiento tópico con esteroides, pero existen casos que requieren levantar el flap y retirar los restos inflamatorios manualmente. Si no se trata adecuadamente la DLK puede tener como resultado el desarrollo de opacidad significativa y hasta de necrosis estromal. En casos severos puede producirse pérdida de la agudeza visual mejor corregida.

En el presente documento, se estudiaron 10 ojos en 6 pacientes que fueron sometidos a LASIK y cuyo postoperatorio se vio complicado por la aparición tardía de inflamación y aumento de la presión intraocular. Este hallazgo sugiere que la inflamación está causada por la presión intraocular elevada. Hemos denominado esta condición queratitis de interfase inducida por presión (PIIK)

La inflamación de la interfase es una complicación de la LASIK que ha sido claramente descripta, pero no termina de comprenderse. La inflamación de la interfase clásica es la DLK, que se presenta los primeros días de la LASIK y que responde bien al tratamiento con esteroides tópicos. En los casos estudiados en el presente informe, los exámenes mostraron los mismos signos de la DLK clásica, caracterizados por depósitos granulares, blancos y finos. En la mayoría de los casos dichos depósitos presentan un esquema ondulante  característico similar a las arenas del Sahara. A diferencia de la DLK, la inflamación en estos pacientes tuvo lugar más tarde en el período postoperatorio, no respondió al tratamiento con esteroides y estuvo asociada con aumento de la presión intraocular y edema corneal. Además, solo se resolvió con la reducción de la presión intraocular.  Para diferenciarla de la DLK, la hemos denominado PIIK.

Es interesante observar que de los  ocho ojos con PIIK estudiados, 5 tuvieron irregularidades o defectos epiteliales leves en el flap. Asimismo, un ojo presentaba distrofia de la membrana basal epitelial peno no desarrolló cambios epiteliales aparentes.  Mientras que es posible que las anormalidades epiteliales contribuyan o disparen la inflamación inicial en estos pacientes, las irregularidades epiteliales se habían resuelto antes de que apareciera la inflamación. Se cree que la presión intraocular incrementada es responsable de la inflamación que se observa en los casos del presente estudio. Además, la inflamación se resolvió con la reducción de la presión intraocular, en todos los pacientes. En ocho ojos, la inflamación se resolvió con medicamentos antihipertensivos, sin esteroides. Dos ojos de un mismo paciente fueron tratados tanto con antihipertensivos como con esteroides tópicos.
Es importante comprender la patogénesis del incremento de la presión intraocular después de la LASIK en estos pacientes. La presión intraocular elevada no es considerada una complicación de la LASIK. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de hipertensión ocular o glaucoma. Lo más probable es que estos pacientes tuvieran presión intraocular incrementada por el uso de esteroides. En dos de los pacientes se probó que tenían presión intraocular inducida por esteroides. El paciente del caso 6 tenía antecedentes de presión intraocular inducida  por esteroides y el paciente del caso 5 desarrolló presión intraocular elevada como reacción a los esteroides en el consultorio. Asimismo, el paciente del caso 1, tuvo una significativa reducción de la presión intraocular al discontinuar los esteroides. Finalmente, todos los pacientes de este estudio, fueron tratados, por al menos una semana, con acetato de prednisolona antes de que apareciera la DLK, excepto un paciente (no queda claro porqué este paciente tuvo incremento de la PIO).

Incrementos significativos de la PIO se presentan en un 5-30% de los pacientes tratados con esteroides. Este aumento se produce luego de 2 a 6 semanas del tratamiento con esteroides, pero también se ha registrado a las pocas horas. Los factores de riesgo para el uso de esteroides incluyen el glaucoma y antecedentes familiares de glaucoma. Además, el 66% de los miopes con una refracción de >5 D tienen aumento de la presión con el uso de esteroides. Es notable que de los 8 ojos del presente estudio, sólo uno tuviera miopía > 5 D. antes de la LASIK.

La inflamación observada en estos pacientes fue leve, a pesar de prolongarse bastante. La agudeza visual mejor corregida (BCVA) se mantuvo en todos los pacientes salvo en los casos 5 y 6. El paciente 6 había sido sometido previamente a queratoplastía. Se cree que la pérdida de una línea en la agudeza visual mejor corregida no es atribuible al episodio de DLK. El paciente del caso 5 desarrolló cicatriz estromal, perdió cuatro líneas de agudeza visual mejor corregida. Por lo tanto, aunque los resultados visuales en estos pacientes son en general favorables, es necesario un tratamiento agresivo de la presión intraocular y una evaluación frecuente para evitar reducciones en la agudeza visual. El tratamiento de la inflamación no toma más de una semana.

Conclusiones:

No esta aún esclarecida la inflamación después de la LASIK. El presente estudio informa acerca de la PIIK, una complicación postoperatoria de la LASIK caracterizada por inflamación pero que se distingue de la DLK clásica. A diferencia de la DLK clásica, la PIIK se presenta tardíamente, está asociada con el aumento de la presión intraocular y es exacerbada por los esteroides tópicos. Para evitar dicha exacerbación, los cirujanos deberán evaluar la presión intraocular en pacientes con DLK atípica y tratar agresivamente la presión intraocular elevada. Puede ser suficiente con discontinuar la aplicación de esteroides tópicos para tratar, tempranamente, la PIIK.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.