Queratitis microbiana

La queratitis microbiana es una condición que amenaza potencialmente la visión y que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento para prevenir consecuencias adversas. La incidencia de esta condición varía desde 11 cada 100.000 casos por año en Estados Unidos a 799 cada 100.000 casos por año en países en desarrollo como Nepal. Como es de esperarse existen diferencias regionales en cuanto al predominio de los microorganismos hallados en los cultivos, en Estados Unidos predominan las especies de Staphylococcus.

Los factores de riesgo varían de acuerdo a la localización geográfica. En los países en desarrollo, el trauma ocular no quirúrgico representa del 48,6  al 65,4% de todas las úlceras corneales, en Estados Unidos sólo es el 27% de todos los casos, aquí, el usuario de lentes de contacto surge como el principal factor de riesgo en el desarrollo de una queratitis microbiana. Sin embargo, los últimos reportes muestran una tendencia declinante, que se atribuye a la introducción de las fluoroquinolonas tópicas a finales de los años 90.

Actualmente, la resistencia emergente a las fluoroquinolonas continúa aumentando dentro y fuera de la esfera de la oftalmología.

Con respecto al tratamiento de la queratitis microbiana, en la práctica diaria, normalmente se comienza con un tratamiento empírico con soluciones oftálmicas antibióticas de amplio espectro. El tratamiento puede modificarse posteriormente en base a la respuesta clínica y a la disponibilidad de los resultados de los cultivos realizados. Tradicionalmente, se utilizaban antibióticos combinados fortificados especialmente preparados, que brindan un amplio espectro de cobertura, sin embargo, su limitada disponibilidad, su costo y los inconvenientes de estas preparaciones fortificadas, han llevado a la mayoría de los oftalmólogos a adoptar el uso de las fluoroquinolonas tópicas (ciprofloxacina - ofloxacina - levofloxacina).

Estos antibióticos poseen una buena penetración ocular y una amplia cobertura contra gérmenes aeróbicos Gram negativos y bacterias Gram positivas, además son seguros y no requieren refrigeración. Existen trabajos que documentan que las infecciones  tratadas con fluoroquinolonas solas requieren un cambio de régimen terapéutico sólo en un 10% de los tratamientos debido a fracasos clínicos. Sin embargo, en el transcurso del tiempo, los estudios sobre resistencia basados en tests de concentración mínima inhibitoria, reportan un incremento en la incidencia de fracasos clínicos, a causa de la emergente resistencia a las fluoroquinolonas, dentro y fuera de la esfera oftalmológica.

Las nuevas soluciones oftálmicas de fluoroquinolonas, gatifloxacina y moxifloxacina, recientemente comercializadas en Estados Unidos, son particularmente potentes contra la actividad de organismos Gram-positivos, una importante causa de morbilidad con respecto a las queratitis relacionadas con el uso de lentes de contacto. Por otro lado, queda por evaluar si la relativa reducción en contra de la actividad de gérmenes Gram-negativos permitirá la asignación de una monoterapia o se requerirá un tratamiento combinado con una fluoroquinolona de segunda generación para mantener una cobertura empírica efectiva para este grupo de microorganismos.

El tratamiento inicial de las queratitis microbianas con antibióticos fortificados tópicos ha sido el ideal, a lo largo del tiempo,  para el manejo de las manifestaciones más severas de esta condición y continúa el debate sobre si la prescripción de monoterapia con fluoroquinolonas es efectiva para el tratamiento de condiciones graves y leves.
Si pensamos en el "manejo  óptimo" de las queratitis microbianas como aquel que fuese el más conveniente tanto para el médico como para el paciente, el de mayor eficacia y mejor relación costo/beneficio, entonces la estrategia de "manejo óptimo" todavía no está definida.

A pesar de los avances en la farmacología antibiótica, las tendencias cambiantes en la epidemiología de las queratitis infecciosas demandan un cuidadoso estudio de todos los casos que se presentan.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología.