¿Qué significa “calidad de la evidencia" y porqué es importante para los médicos?

Introducción

En 2004 el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group presentó su propuesta inicial para el tratamiento de los pacientes. A partir de allí fue generando información hasta establecer un sistema informativo para calificar la calidad de la evidencia.

Cualquier aspecto dirigido al tratamiento clínico posee 4 componentes: los pacientes, el tipo de intervención, un elemento de comparación y los resultados de interés.

Los diseñadores de recomendaciones (guidelines) deben especificar la importancia de los resultados.

Los diseñadores de recomendaciones deben especificar todos los resultados que son de importancia para los pacientes y diferenciar los aspectos críticos de los importantes, pero no críticos. Un ejemplo de estratificación está expresado en la Figura 1.

Figura 1. Ejemplo de estratificación del impacto que ejercen los agentes reductores de fosfato en los pacientes con insuficiencia renal. La parte superior de la escala (7 a 9) identifica los resultados de importancia crítica para las decisiones. Los niveles 4 a 6 representan resultados importantes, pero no críticos y los niveles 1 a 3 muestran los aspectos no importantes.

El diseño del estudio es importante para establecer la calidad de la evidencia

Los estudios aleatorios en general aportan una evidencia más sólida que las series de casos no controladas por placebo o por otro agente (estudios de observación). Los estudios de observación rigurosos aportan más información sólida que los estudios no controlados.

Los aspectos que pueden reducir o aumentar la calidad de la evidencia son:

• Limitaciones del estudio (falta de ciego, grandes pérdidas en el seguimiento, falta de adhesión al tratamiento, suspensión precoz del estudio y falta de información de los resultados [suele darse cuando no se obtuvo efecto alguno]).
  
  
• Inconsistencia de los resultados (heterogeneidad de la muestra poblacional, de las dosis del fármaco, etc.).
  
  
• Tortuosidad de la evidencia (la comparación de los resultados de un agente vs. placebo con los resultados de otro agente vs. placebo, posee menos evidencia que la comparación de ambos agentes entre sí).
  
  
• Imprecisión (cuando los resultados tienen un amplio intervalo de confianza por la escasez de participantes o de efectos).
  
  
• Sesgos del estudio (cuando se omiten o minimizan los efectos adversos, o la falta de efectos con el uso de un agente, situación que suele darse cuando el estudio fue promocionado por la industria).

Conclusiones

• En este artículo GRADE ofrece 4 niveles de calidad de evidencia: alta, moderada, baja y muy baja.
  
  
• Los estudios aleatorios son de alta calidad de evidencia y los estudios de observación son de baja calidad de evidencia.
  
  
• La calidad de un estudio se puede reducir por la presencia de limitaciones del estudio, inconsistencia de los resultados, tortuosidad de la evidencia, imprecisión y sesgos.
  
  
• Los resultados críticos determinan la calidad de la evidencia.
  

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira