¿Qué pacientes deben someterse a una cirugía precoz para el cólico ureteral agudo?

Introducción

La intervención quirúrgica temprana es una opción atractiva para el cólico ureteral agudo, pero la evidencia existente no aclara qué pacientes se benefician. Comparamos las tasas de fracaso del tratamiento en los pacientes que recibieron intervención temprana y los pacientes a quienes se les ofreció el paso espontáneo para identificar subgrupos que se benefician de la intervención temprana.

Materiales y métodos:

Utilizamos datos administrativos y revisión de gráficos estructurados para estudiar a pacientes consecutivos que acudieron a 9 servicios de urgencias en 2 provincias canadienses con cálculos ureterales confirmados de 2,0 a 9,9 mm.

Describimos las características del paciente, el cálculo y el tratamiento, y realizamos regresión multivariable para identificar los factores asociados con el fracaso del tratamiento, definido como intervención u hospitalización dentro de los 60 días. Nuestro resultado secundario fue la tasa de visitas al servicio de urgencias.

Resultados:

En total, 1.168 de 3.081 pacientes se sometieron a una intervención temprana. Aquellos con cálculos menores de 5 mm experimentaron más fracasos del tratamiento (31,5% frente a 9,9%, diferencia 21,6%, IC del 95%: 16,9 a 21,2) y visitas al servicio de urgencias (38,5% frente al 19,7%, diferencia del 18,8%, IC del 95%: 13,8 a 23,8 ) con intervención temprana que con paso espontáneo.

Los pacientes con cálculos de 7,0 mm o más experimentaron menos fracasos del tratamiento (34,7% frente a 58,6%, diferencia de riesgo 23,9%, IC del 95%: 11,3 a 36,6) y tasas similares de revisión al servicio de urgencias con intervención temprana.

Los pacientes con cálculos de 5,0 a 6,9 mm tuvieron menos fracasos del tratamiento con la intervención (37,4% frente a 55,5%, diferencia de riesgo 18,1%, IC del 95%: 7,1 a 28,9) si los cálculos estaban en el uréter proximal o medio.

Discusión

Este es uno de los estudios más grandes hasta la fecha que evalúa el manejo de los cólicos ureterales. Encontramos que aproximadamente el 30% de los pacientes de intervención temprana requirieron atención hospitalaria posterior independientemente del tamaño del cálculo.

Como anécdota, la mayoría regresó debido a dolor en el stent, extracción incompleta de cálculos o dolor continuo en los pacientes que esperaban que su dolor se resolviera inmediatamente después de la intervención. Por el contrario, entre los pacientes con paso espontáneo, la morbilidad fue baja para aquellos con cálculos pequeños y aumentó linealmente con el tamaño del cálculo.

La intervención temprana es intuitivamente atractiva. Elimina el cálculo causante y alivia la obstrucción, pero el sangrado, la infección, el dolor por coágulos o el stent, el edema o espasmo ureteral o la extracción incompleta del cálculo pueden aumentar la morbilidad en los pacientes de bajo riesgo.

Comparar el paso espontáneo con la intervención temprana ha dejado poco claras las indicaciones para la intervención temprana. Ningún ensayo ha comparado la intervención con el paso espontáneo y los estudios de intervención de emergencia tienen limitaciones. La mayoría informa un éxito sin cálculos y algunos informan complicaciones del procedimiento, pero ninguno tiene controles o resultados orientados al paciente.

Varios autores han llegado a la conclusión de que la intervención de emergencia es segura y eficaz con base en altas tasas de ausencia de cálculos y relativamente pocas complicaciones, pero sin medir otros resultados. Hollingsworth et al informaron que la intervención temprana generó costos más altos, tasas de hospitalización posteriores similares y menos DE visitas que el tratamiento médico.

Sin embargo, este estudio incluyó solo a hombres y excluyó a los pacientes a los que se les colocó un stent, una fuente común de morbilidad. Debido a que los datos se derivaron de reclamaciones de seguros, las covariables como el tamaño y la ubicación de los cálculos no se tomaron en cuenta y probablemente difirieron entre los grupos.

Dauw et al compararon pacientes de intervención temprana con controles emparejados por propensión y encontraron que la discapacidad y los costos eran más altos para los pacientes de intervención, pero este estudio también carecía de covariables clínicas importantes.

Un análisis de 2014 de datos de Ontario mostró que el aumento de las tasas de intervención se asociaba con una mayor morbilidad posterior al tratamiento. (Visitas a urgencias y hospitalizaciones), y un estudio de cohortes de 2018 que comparó 2 regiones sanitarias encontró una correlación similar entre la intervención temprana y la morbilidad posterior al tratamiento.

Varios estudios han descrito relaciones entre el tamaño del cálculo, la ubicación y el éxito del pasaje, pero la mayoría tiene un tamaño de muestra pequeño. Coll et al informaron tasas de expulsión del 48%, 60%, 75% y 79% para los cálculos de la unión proximal, media, distal y ureterovesical, respectivamente, pero reclutaron solo de 10 a 62 pacientes por grupo, con solo 40 cálculos de más de 6 mm y tan solo 3 cálculos en algunas categorías.

Papa et al encontraron que los cálculos proximales y más grandes predijeron la falla del pasaje, pero una muestra de 245 pacientes limitó la precisión dentro de los subgrupos de tamaño y ubicación.

Ueno et al concluyeron que los cálculos de menos de 8 mm podrían tratarse expectantes, pero solo 16 de 264 pacientes tenían cálculos mayores de 6 mm. Un estudio reciente de 392 pacientes encontró que el tamaño de cálculo más pequeño y el aumento de la hidronefrosis predijeron el éxito del pasaje, pero evaluaron solo 23 cálculos mayores de 6.5 mm.

Otro predictor de pasaje descrito pero estudiado solo 16 cálculos mayores de 4 mm. En un estudio de 378 pacientes, Morse y Resnick informaron que el 22%, 46% y 72% de los cálculos proximales, medios y distales pasaron con éxito, pero no proporcionaron parámetros de tamaño.

Un estudio de cohorte prospectivo de pacientes tratados de manera conservadora informó el éxito del pasaje para el 52%, 70% y 83% de los cálculos proximales, medios y distales, y para el 89%, 49% y 29% de los pequeños (menos de 5 mm), medianos (5 a Cálculos de 7 mm) y grandes (mayores de 7 mm), respectivamente.

Estos hallazgos son congruentes con los nuestros, pero el estudio carecía de un comparador intervencionista y, por lo tanto, no aclaró los subgrupos que se beneficiarían de la intervención.

Trascendencia

Las pautas existentes se basan principalmente en pequeños estudios antiguos, no discuten predictores más allá del tamaño de los cálculos y pueden no generalizarse a la práctica actual. Estudiamos a todos los pacientes elegibles atendidos en 9 hospitales en 2 regiones, una muestra grande que incluye muchos pacientes con cálculos de alto riesgo.

Las prácticas variables en los sitios del estudio brindaron una oportunidad única para evaluar a los pacientes de bajo riesgo expuestos a la intervención, a los pacientes de alto riesgo expuestos a un pasaje espontáneo y el espectro intermedio. Esto debería mejorar la validez externa de nuestros hallazgos.

Nuestro modelo de estratificación de riesgo derivado, que se ajustó por los efectos de varias covariables importantes, es más congruente con las guías canadienses y europeas que con las estadounidenses. Estas últimas recomiendan el paso espontáneo para cálculos de 10 mm o menos, 15 mientras que las guías canadienses sugieren un 5 umbral mm.

Los expertos europeos aconsejan la intervención para cálculos con pocas probabilidades de pasar, pero no encontraron pruebas suficientes para especificar un límite de tamaño y, por lo tanto, acordaron un umbral de consenso de 6 mm.6 Nuestros datos se basan en investigaciones anteriores, lo que respalda un enfoque más específico para la intervención temprana.