Estas recomendaciones, parte integral de los Estándares de Cuidado de la American Diabetes Association (ADA), delinean un enfoque estratégico para el tratamiento farmacológico de la obesidad en adultos.
El principio rector es un abordaje centrado en el paciente y fundamentado en sus comorbilidades.
La selección del medicamento debe surgir de una toma de decisiones compartida que integre la mejor evidencia disponible con las metas, valores y preferencias individuales del paciente, reconociendo que la magnitud de la pérdida de peso se correlaciona con beneficios clínicos específicos: una reducción ≥5 % mejora factores de riesgo cardiometabólico, mientras que reducciones ≥10-15 % son a menudo necesarias para el manejo de enfermedades relacionadas con la obesidad.
Se debe considerar el uso de medicamentos en adultos con obesidad sin complicaciones para promover la pérdida de peso y prevenir el desarrollo de enfermedades relacionadas. De manera más proactiva, para aquellos adultos con enfermedades relacionadas con la obesidad o con alto riesgo de desarrollarlas, se recomienda ofrecer la farmacoterapia como parte del tratamiento inicial.
Para los pacientes con obesidad que no presentan comorbilidades, el objetivo principal del tratamiento farmacológico es la prevención del desarrollo de enfermedades futuras. En este contexto, una pérdida de peso sostenida de ≥5 % se asocia con beneficios clínicos significativos.
Por lo tanto, la selección del medicamento se guía principalmente por la magnitud del efecto de reducción de peso esperado, siempre en equilibrio con la tolerabilidad del fármaco, el costo, el acceso y las preferencias del paciente.
La evidencia actual permite clasificar los medicamentos según su eficacia promedio para la reducción de peso:
• Efecto alto (>10 %):
◦ Tirzepatida
◦ Semaglutida
• Efecto moderado (5-10 %):
◦ Fentermina-topiramato
• Efecto modesto (<5 %):
◦ Naltrexona-bupropión
◦ Liraglutida
◦ Fentermina
◦ Orlistat
En adultos con sobrepeso u obesidad y prediabetes, el plan de tratamiento debe priorizar los medicamentos para la obesidad con evidencia demostrada para prevenir la progresión a diabetes tipo 2.
La reducción de peso es altamente efectiva para prevenir o retrasar la progresión a diabetes tipo 2 (T2D). La prevención de T2D depende de la magnitud de la pérdida de peso, con beneficios casi máximos observados a partir de una reducción de ~10 %.
Fármacos que logran este umbral han demostrado una reducción significativa en la incidencia de T2D, comparable incluso a la cirugía metabólico-bariátrica.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Tirzepatida
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Beneficio demostrado (A)
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Semaglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Fentermina-topiramato
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Beneficio potencial (B)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (B)
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Orlistat
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Beneficio potencial (B)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, el medicamento preferido debe ser un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1RA) o un agonista dual de GIP/GLP-1, dada su eficacia en la reducción de peso y la glucosa.
La pérdida de peso es un pilar en el manejo de la T2D. Los agonistas de incretinas no solo inducen una pérdida de peso significativa, sino que también mejoran el control glucémico, con bajo riesgo de hipoglucemia severa. Estos agentes han demostrado disminuir la hemoglobina glicosilada.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Tirzepatida
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Beneficio demostrado (A)
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Semaglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Liraglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Orlistat
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Beneficio demostrado (A)
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Fentermina-topiramato
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Beneficio potencial (B)
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Naltrexona-bupropión
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Beneficio potencial (B)
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En adultos con sobrepeso u obesidad e hipertensión esencial, el plan de tratamiento debe priorizar medicamentos con beneficio demostrado en la reducción de la presión arterial.
La pérdida de peso tiene un efecto directo en la reducción de la presión arterial (PA). La mayoría de los medicamentos para la obesidad inducen una disminución de la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Aunque los agonistas de incretinas pueden causar un ligero aumento en la frecuencia cardíaca en reposo (2-4 lpm), esto no es clínicamente perjudicial en la mayoría de los casos.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Tirzepatida
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Beneficio demostrado (A)
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Semaglutida
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Beneficio potencial (B)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (B)
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Fentermina-topiramato
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Beneficio potencial (C)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y ASCVD establecida, el plan de tratamiento debe incluir un GLP-1RA con beneficios demostrados o un agonista dual GIP/GLP-1 con beneficios potenciales en la reducción de eventos cardiovasculares.
Semaglutida 2,4 mg ha demostrado una reducción significativa de MACE en pacientes con ASCVD preexistente sin diabetes. Liraglutida (en dosis para T2D) también ha mostrado beneficio. Una pérdida de peso de ≥10 % se ha asociado con reducciones significativas de eventos cardiovasculares en análisis post-hoc.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Semaglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (B)
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Tirzepatida
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Beneficio potencial (B)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y HFpEF, el plan de tratamiento debe incluir un GLP-1RA o un agonista dual GIP/GLP-1 con mejoras demostradas en los síntomas o reducción de eventos de insuficiencia cardíaca.
La obesidad es un factor clave en la fisiopatología y progresión de la HFpEF. Semaglutida y tirzepatida han demostrado mejoras significativas en los síntomas (medidos por el KCCQ-CSS), la capacidad funcional y una reducción en los eventos de insuficiencia cardíaca en esta población.
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Medicamento
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Nivel de Beneficio
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Semaglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Tirzepatida
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Beneficio demostrado (A)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y MASH con fibrosis moderada o avanzada, el plan de tratamiento debe incluir un GLP-1RA o un agonista dual GIP/GLP-1 con beneficios demostrados o potenciales sobre la MASH.
Una pérdida de peso ≥10 % puede revertir la esteatohepatitis y mejorar la fibrosis. Semaglutida y tirzepatida han demostrado en ensayos clínicos una resolución histológica significativa de la MASH sin empeoramiento de la fibrosis.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Semaglutida
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Beneficio demostrado (A)
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Tirzepatida
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Beneficio potencial (B)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (C)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y AOS moderada a grave, el plan de tratamiento debe priorizar medicamentos con mejoras demostradas en la apnea del sueño. La reducción del índice de apnea-hipopnea (IAH) está fuertemente correlacionada con la magnitud de la pérdida de peso. Se ha observado una relación dosis-respuesta, donde pérdidas de peso ≥15 % pueden reducir drásticamente el IAH, como se ha demostrado con tirzepatida.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Tirzepatida
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Beneficio demostrado (A)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (B)
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Fentermina-topiramato
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Beneficio potencial (C)
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En adultos con sobrepeso u obesidad y osteoartritis moderada, el plan de tratamiento debe priorizar un GLP-1RA o un agonista dual GIP/GLP-1 con mejoras potenciales en los síntomas.
La reducción de la carga mecánica sobre las articulaciones que soportan peso puede mejorar significativamente el dolor y la función física. Semaglutida ha demostrado una mejora superior al placebo en las puntuaciones de dolor WOMAC en la rodilla. Liraglutida, aunque no mejoró el dolor, sí mostró una mejoría en la subescala de función.
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Medicamento
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Nivel de beneficio
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Semaglutida
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Beneficio potencial (B)
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Tirzepatida
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Beneficio potencial (C)
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Liraglutida
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Beneficio potencial (C)
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La selección de un agente farmacológico basada en el perfil de comorbilidades del paciente representa la práctica clínica óptima. El enfoque moderno para la farmacoterapia de la obesidad ha transitado hacia un modelo de tratamiento crónico, individualizado y dinámico. La selección del medicamento ya no se basa únicamente en la magnitud de la pérdida de peso, sino que debe alinearse con el perfil de comorbilidades y los factores de riesgo del paciente.
Al priorizar fármacos con beneficios cardiorrenales y metabólicos demostrados, los médicos pueden maximizar los beneficios para la salud integral, tratando la obesidad no como un fin en sí mismo, sino como una vía para mejorar la trayectoria de múltiples enfermedades crónicas. Este abordaje personalizado y basado en la evidencia es fundamental para lograr resultados sostenibles.