Que expectativas ofrece la radioterapia intraluminal coronaria?

Entre los nuevos procedimientos endoluminales desarrollados para mejorar los resultados relativos de estas técnicas, se encuentra actualmente en el tapete la radioterapia o braquiterapia intracoronaria. Al  respecto existen dos métodos, el primero utiliza un stent recubierto de isótopos radioactivos que es abandonado en la zona dilatada, mientras que el segundo procedimiento libera semillas radioactivas en la zona dilatada. Se han utilizado dos tipos de radiaciones, la beta y la gama. La primera libera la radiación en forma de electrones y posee una penetración tisular limitada (2-3 mm). Por su parte, la radiación gama utiliza fotones de alto grado de penetración (>10 mm). Esto determina una mayor exposición tanto para el paciente como para el personal participante en la intervención (2).

Estudios epidemiológicos

Se han efectuado varios  estudios epidemiológicos radioterapia versus placebo, todos ellos para el tratamiento de reestenosis por previo procedimiento endoluminal convencional. Waksman y col. (8), efectuaron un metaanálisis que constituyó la recopilación de 6 estudios aleatorios: WRIST, LONG WRIST, SVG Wrist, GAMMA-1, ARTISTIC, PREVENT, BETA WRIST, y WRISTH HIGH DOSE. La suma total de todos ellos se limita a 473 pacientes. Luego de la angioplastia y la braquiterapia, todos los pacientes recibieron algún tipo de antiagregante plaquetario durante un período mínimo de un mes.

Resultados:  La trombosis subaguda ocurrió en tres pacientes 0,9% del grupo  radioterapia y en ninguno del grupo placebo. La incidencia de oclusiones totales ocurrió en 28 pacientes (9,1%) del grupo radioterapia y en dos del grupo placebo (1,2%, p<0.0001). Esta complicación se asoció con una alta incidencia de IAM y de angina inestable.

Las conclusiones de este metaanálisis señalan que la radioterapia no constituye un método adecuado para el tratamiento de las reestensosis intrastent, por la alta incidencia de oclusión trombótica total tardía.

En desacuerdo con estos resultados, se encuentra el trabajo de Terstein y col. 9, que mostró con esta técnica de braquiterapia un porcentaje de reestenosis del 33% comparado  con un 63% de la angioplastia. La importancia de este trabajo, radica en que el seguimiento es a 3 años, un período de tiempo que hasta ahora ningún estudio de este tipo lo había logrado. Según los resultados de Terstein,  el porcentaje de reestenosis quedaría estabilizado luego de los seis meses, sin sufrir incrementos significativos en los años  siguientes. Como se verá luego, otros trabajos muestran resultados opuestos a esta observación. La principal limitación del trabajo, es el escaso número de participantes (n=55).

Informe de tres nuevos estudios

 En este año (2001), se han publicado tres recientes estudios con radioterapia   endoluminal. Leon y col. 10, centralizaron un estudio multicéntrico con 252 pacientes distribuidos en forma aleatoria a placebo o radioterapia intraluminal con iridium-192. Se logró una reducción significativa de la reestenosis intrastent a los 9 meses de seguimiento (radioterapia 28% versus placebo 43%, p=0.02). La trombosis fue mayor con la radioterapia (5%) versus placebo (0.8%), lo que incidió en un mayor número de  infartos tardíos en el grupo intervenido, aunque sin alcanzar significancia estadística.

El segundo trabajo de Verin y col. (11), no es un  trabajo aleatorio sino que compara distintas dosis de radiaciones entre si. De esta manera los pacientes (n=181),  se dividieron en 4 grupos según hayan recibido 9, 12, 15, o 18 Gy de radiación. En el seguimiento a 6 meses se observó una relación inversa entre la dosis de radiación y el grado  de reestenosis. En otros términos, el beneficio de este procedimiento es dosis dependiente. Otra de las características que tiene este trabajo consiste en que es el primero en el cual la radioterapia se utilizó como  tratamiento inicial y no sobre una reestenosis previa.

Finalmente, el estudio intervencionista no aleatorio de Patrich y col. (12), utilizó stents con 32P radiactivo en 40 pacientes que fueron controlados a los 6 meses y al año. Los resultados fueron desalentadores ya que se detectó con el sistema IVUS (ultrasonido intravascular), un aumento significativo en la  hiperplasia de la  neo íntima, con el agravante de que esta hiperplasia no se estacionaba en  los 6 meses, sino que progresaba aún más al cabo del año
Esta hiperplasia redundó en una reducción  significativa de la luz de la arteria coronaria (p=0.028).

Conclusiones

Recientemente la FDA de los Estados Unidos aprobó el empleo de la radioterapia por stent o por catéter para las reestenosis. Esta decisión genera cierta sorpresa, teniendo en cuenta lo reticente que es la FDA para aceptar el uso de otras técnicas o fármacos.

En el mejor de los casos se puede decir que los resultados  con la radioterapia intraluminal no son concluyentes. La mayoría de los estudios incorporaron  grupos relativamente pequeños con éxitos relativos y resultados contradictorios. Se ignora todavía cual es la dosis adecuada para obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo. Tampoco se sabe si hay efectos colaterales a largo plazo (aneurisma de la arteria coronaria, tumores, etc.), ni cual es el sistema de liberación de radiación más efectivo.

La  radioterapia intracoronaria es una nueva e interesante técnica pero la aprobación de la misma por la FDA no significa una carta blanca para su uso indiscriminado.