Quando fazer mais pode ser pior

Durante décadas, o foco do manejo do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido a realização de um grande número de intervenções em pacientes críticos, muitas das quais baseadas no julgamento clínico e na fisiopatologia das doenças. No entanto, a evidência para tais práticas muitas vezes não as suporta. Apresentamos 10 situações clínicas comuns nas quais fazer mais pode estar associado a um risco maior de resultados piores.

Algumas das intervenções mais comuns na UTI podem estar associadas a resultados ruins. Apresentamos dez situações em que fazer menos é melhor para o paciente crítico.

A fluidoterapia intravenosa (IV) é o principal tratamento para pacientes com hipovolemia, geralmente devido à perda de sangue ou desidratação. No entanto, foi demonstrado que <50% dos pacientes de UTI podem ser classificados como respondedores a fluidos intravenosos. A prescrição injustificada de fluidos intravenosos pode ser desfavorável, pois a sobrecarga hídrica causa dano endotelial com envolvimento direto do glicocálice, aumento da permeabilidade vascular para o espaço extracelular, aumento da pressão em órgãos encapsulados e edema multissistêmico.

Os eventos adversos mais frequentes relacionados à sobrecarga de volume são lesão renal aguda (LRA), internação prolongada, edema pulmonar, acidentes vasculares cerebrais, aumento dos dias de ventilação mecânica invasiva (VMI) e aumento da mortalidade.

É comum que pacientes com LRA na UTI sejam tratados agressivamente com fluidos intravenosos. No entanto, a insuficiência renal congestiva relacionada à fluidoterapia irracional está associada a piores resultados, como mostrado em estudos multicêntricos como REVERSE-AKI 2021 e FINNAKITRIAL, nos quais as estratégias de fluidoterapia restritiva foram associadas a menos efeitos adversos, incluindo equilíbrio, acúmulo geral de fluidos e mortalidade.

No choque séptico, as recomendações da Surviving Sepsis Campaign publicadas em 2021 recomendam fluidoterapia intravenosa agressiva com cristaloides na dose de 30 ml/kg. No entanto, as evidências para apoiar essa recomendação são fracas e cada vez mais contestadas, pois vários estudos de coorte mostraram que apenas 3% dos pacientes com choque séptico responderam aos fluidos dentro de oito horas após a admissão e não mais se beneficiarão da fluidoterapia (Pittard 2017; Cordemans 2012; Flori 2011). Além disso, um balanço hídrico positivo de mais de 2 L está associado ao aumento da mortalidade.

O papel dos fluidos ocultos também deve ser considerado, pois representa aproximadamente um terço do balanço hídrico cumulativo envolvendo fluidos de frascos de medicamentos, linhas intravenosas, nutrição enteral e hemoderivados, tornando a intenção de benefício uma causa (Branán 2020).

A fluidoterapia intravenosa em pacientes críticos deve ser justificada mililitro por mililitro e a sobrecarga deve ser evitada a todo custo.

Sedativos são comumente usados ​​na UTI. A sedação é indicada em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) moderado a grave, pacientes com hipertensão intracraniana (HIC) e outras situações. As drogas de escolha são propofol e dexmedetomidina. No entanto, uma grande proporção de pacientes não requer sedação e pode ser tratada apenas com analgesia adequada e, em caso de agitação, ansiolíticos ou antipsicóticos (Park 2019).

A sedação desnecessária é prejudicial para pacientes gravemente enfermos. Uma reanálise recentemente publicada do estudo NON-SEDA mostrou que os pacientes que permaneceram sedados por agitação ou insuficiência respiratória tiveram piores resultados, incluindo mais dias de VMI e UTI, bem como maior incidência de delirium, apesar de não ter impacto na mortalidade (Nedergaard 2022). A sedação prolongada limita a reabilitação precoce com mobilização ativa. Os benzodiazepínicos como agentes sedativos estão associados a piores resultados e não são recomendados como primeiras opções (Park 2019). Em pacientes com SDRA, a interrupção diária da sedação demonstrou estar associada à diminuição dos dias de VMI, permanência hospitalar e mortalidade (Kress 2000). A combinação dessa estratégia com uma tentativa de ventilação espontânea diária pode levar a melhores resultados (Girard 2008).

A sepse é um dos diagnósticos mais frequentes na UTI. O tratamento antibiótico precoce (<1 h) foi associado a melhores resultados (Kollef 2021). No entanto, existem pacientes sem infecções confirmadas ou suspeitas que não necessitam de antibióticos. A prescrição injustificada de antibióticos contribui para a resistência antimicrobiana, que já é um problema na maioria dos hospitais com alta incidência de infecções por patógenos multirresistentes. Os efeitos adversos que podem ocorrer quando antibióticos desnecessários são usados ​​incluem distúrbios gastrointestinais leves a graves (ou seja, infecção por Clostridioides difficile), arritmias (azitromicina), convulsões (carbapenêmicos), etc. Quando há suspeita de infecção, as culturas devem sempre ser solicitadas e a terapia ajustada, uma vez que a administração de antimicrobianos é segura e está associada a menos complicações (Ilges 2021) e menor mortalidade.

Durante a pandemia de COVID-19, o tratamento antibiótico inadequado atingiu seu pico. Azitromicina e outros macrolídeos, nitazoxanida, ivermectina, cefalosporinas e outros medicamentos foram indicados sem evidência de benefício (estudo RECOVERY 2020-2021). O impacto geral dessa má conduta terapêutica ainda precisa ser caracterizado.

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) e os antagonistas dos receptores de histamina 2 (H2A) são comumente usados ​​em pacientes críticos para prevenir úlceras gastrointestinais, diminuindo a produção de ácido. No entanto, esse ácido é uma barreira para patógenos externos, portanto, suprimir sua secreção pode promover infecções intestinais e pulmonares. Os IBPs também podem causar alterações na fagocitose da função leucocitária e acidificação do fagolisossomo lítico (Buendgens 2014; McDonald 2015).

Há muitas dúvidas sobre se seu uso rotineiro é benéfico ou não, principalmente na ausência de uma indicação clara, como a hemorragia digestiva alta. Os estudos diferem em testar o benefício em grupos que usam essas intervenções. Por outro lado, os eventos adversos podem aumentar. Por exemplo, pneumonia associada ao ventilador (PAV), infecção por Clostridioides difficile (Trifan 2017), internação hospitalar mais longa e nenhuma redução na mortalidade (Alhazzani 2017; Marker 2018). A própria nutrição enteral pode estar associada a uma diminuição do risco de úlceras gastrointestinais (Huang 2018).

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) e os antagonistas dos receptores de histamina 2 (H2A) são comumente usados ​​em pacientes críticos para prevenir úlceras gastrointestinais, diminuindo a produção de ácido. No entanto, esse ácido é uma barreira para patógenos externos, portanto, suprimir sua secreção pode promover infecções intestinais e pulmonares. Os IBPs também podem causar alterações na fagocitose da função leucocitária e acidificação do fagolisossomo lítico (Buendgens 2014; McDonald 2015).

Há muitas dúvidas sobre se seu uso rotineiro é benéfico ou não, principalmente na ausência de uma indicação clara, como a hemorragia digestiva alta. Os estudos diferem em testar o benefício em grupos que usam essas intervenções. Por outro lado, os eventos adversos podem aumentar. Por exemplo, pneumonia associada ao ventilador (PAV), infecção por Clostridioides difficile (Trifan 2017), internação hospitalar mais longa e nenhuma redução na mortalidade (Alhazzani 2017; Marker 2018). A própria nutrição enteral pode estar associada a uma diminuição do risco de úlceras gastrointestinais (Huang 2018).

Exames de sangue para pacientes gravemente enfermos na UTI tornaram-se rotina em vez de serem baseados em estudos diagnósticos. A amostragem de sangue só deve ser justificada com base no princípio da intervenção objetiva (Angus 2014). A indicação usual de solicitar amostras de sangue diárias de pacientes envolve a retirada desnecessária e injustificável de 40-70 ml de sangue a cada 24 horas (Ñamendys 2019). Consequentemente, foi demonstrada uma diminuição da hemoglobina em torno de 1 a 1,2 g por dia (Fung 2019), levando à anemia iatrogênica que pode até exigir transfusão de hemoderivados (Smoller 1989). Os ensaios prospectivos devem ter como objetivo reduzir o volume de amostra coletada (tubos de flebotomia pediátrica, volumes reduzidos de seringas, etc.).

O cateterismo da artéria pulmonar (cateterismo de Swan-Ganz) foi popularizado na década de 1970 para monitorização invasiva na UTI por fornecer uma estimativa do débito cardíaco por termodiluição e medição das pressões das câmaras do coração direito, bem como da circulação pulmonar. No final do século passado, foi relatado um alto índice de complicações graves associadas a esse procedimento. Vários ensaios clínicos não conseguiram demonstrar o benefício desta técnica para pacientes gravemente enfermos, por isso começou a ser descontinuado (Marik 2013). Por ser um procedimento arriscado que requer pessoal médico e de enfermagem treinado para realizar as medições corretamente, com maior demanda de tempo e recursos, essa técnica foi abandonada na maioria das UTIs.

A termodiluição transpulmonar (TPT) é uma ferramenta invasiva que requer a colocação de uma linha venosa central (jugular ou subclávia) e uma linha arterial (geralmente femoral, braquial ou radial), que fornece informações sobre macro-hemodinâmica (débito cardíaco, resistência vascular sistêmica, volume estátuas, etc.) e o estado respiratório do paciente (água pulmonar extravascular e índice de permeabilidade vascular pulmonar). É usado em algumas UTIs ou salas de cirurgia para o gerenciamento de pacientes complexos (Monnet 2017). No entanto, seu uso para orientar o manejo hemodinâmico não demonstrou reduzir a mortalidade e apenas melhora a perfusão em pacientes hipotensos (Li 2021). Trombose e outras complicações vasculares foram relatadas a partir da colocação de linhas arteriais, além das complicações do cateterismo venoso central.

Pacientes com choque circulatório podem se beneficiar de curtos períodos de jejum para evitar isquemia intestinal, melhorando seu estado macro e micro-hemodinâmico. Apesar disso, foi demonstrado que o jejum prolongado e a desnutrição hospitalar estão associados a piores resultados e maior mortalidade (Galindo-Martín 2018).

Atualmente, recomenda-se iniciar com teste de tolerância à nutrição enteral (NE) em dose trófica até 48 horas após a internação, com o objetivo de cobrir 100% da necessidade calórica (20-30 kcal/kg/dia) em 3 -7 dias a partir do início da doença crítica (ESPEN 2021). Iniciar NE com ingestão calórica de dose total não demonstrou reduzir a mortalidade, mas pode reduzir a incidência de eventos adversos, incluindo intolerância gastrointestinal, episódios hiperglicêmicos e aumento da necessidade de insulina (estudo randomizado EDEN 2012; estudo EAT-ICU 2017). A baixa ingestão de proteínas está associada a taxas mais altas de infecção e mortalidade em pacientes gravemente enfermos. Portanto, deve ser incluída na ingestão nutricional (0,8-1,2 g Prot/kg/dia). A ingestão >1,2 g Prot/kg/dia não demonstrou melhorar os resultados (Lee 2021; Hartl 2022). O custo da terapia nutricional, que pode incluir suplementação de calorias, proteínas, gorduras ou oligoelementos, também deve ser considerado.

O tratamento excessivo inclui a realização de intervenções indesejadas pelo paciente e/ou que não geram nenhum benefício para o paciente. Pacientes críticos com doenças crônicas terminais ou patologias agudas graves complicadas por falência irreversível de órgãos são geralmente submetidos a terapias de suporte, como sedação, bloqueio neuromuscular, fluidoterapia, vasopressores, inotrópicos, hemoderivados, nutrição, antibióticos e outras drogas, que não aumentar suas chances de sobrevivência só aumentarão os dias de internação e o uso inadequado de recursos (laboratoriais e de imagem, medicamentos, cirurgias etc.), inclusive a internação na própria UTI (Druml 2019).

As seguintes medidas foram propostas para a prevenção e reconhecimento do tratamento excessivo na UTI:

1. Avaliação frequente dos objetivos terapêuticos pela equipa médica responsável, tendo sempre em conta a vontade do doente e da sua família.
2. Gestão multidisciplinar de alta qualidade.
3. Minimizar os custos e gastos do tratamento.
4. Fornecer a cooperação multidisciplinar através da educação e da capacitação.
5. Promover o discurso social sobre tratamento excessivo (Michalsen 2021).

Programas de humanização e cuidados paliativos devem ser implementados com o objetivo de aliviar ou diminuir a dor e o sofrimento do paciente, sem recorrer a terapias inúteis.

A maioria dos pacientes críticos permanece imobilizada, principalmente quando estão em VMI, choque ou com condições neurológicas graves. A imobilização prolongada tem consequências graves, como fraqueza (polineuropatia ou miopatia), risco de embolia venosa, úlceras de pressão, etc. Há um medo generalizado de mobilização frequente, pois comumente se acredita que um paciente que necessite de vasopressor, ventilação mecânica, insuficiência renal em curso não deva ser mobilizado, terapia de reposição ou mesmo ECMO.

A reabilitação deve começar na UTI. Os benefícios da mobilização precoce incluem melhora da força muscular, aumento da independência do paciente, minimização das complicações e riscos descritos acima, além de favorecer a adaptação domiciliar (Zhang 2019). Deve ser realizada por fisioterapeutas especializados e iniciada quando o paciente apresenta risco mínimo ou insignificante de complicações, sempre seguindo parâmetros de segurança, para o que é necessário monitorar sinais vitais, estado cardiovascular, neurológico e respiratório (Martinez-Camacho 2021).