PTI en el embarazo: diagnóstico y tratamiento

La trombocitopenia se presenta en el 7-11 % de todos los embarazos y se define como cualquier recuento de plaquetas inferior a 150 000/µL. Si bien la trombocitopenia puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo, es más común en el tercer trimestre.

El diagnóstico diferencial de la trombocitopenia es amplio y abarca desde afecciones benignas hasta potencialmente mortales. El diagnóstico de trombocitopenia inmune, denominación actual de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), requiere un recuento de plaquetas inferior a 100 000/µL.

La mayoría de los casos de trombocitopenia durante el embarazo se deben a procesos exclusivos de la gestación , como la trombocitopenia gestacional (TG) y la preeclampsia. Sin embargo, cualquier causa de trombocitopenia puede afectar a una paciente embarazada y, por lo tanto, debe considerarse de forma sistémica.

La amplia diferencia de posibles diagnósticos se reduce mejor considerando la gravedad de la trombocitopenia y cuándo se detectó por primera vez durante el embarazo. Tras la designación del trimestre, el siguiente punto de referencia diagnóstica es si la trombocitopenia es aislada o forma parte de un síndrome sistémico. La revisión del frotis periférico es invaluable para la claridad diagnóstica.

Los esquistocitos, que son el rasgo distintivo de las microangiopatías trombóticas (MAT), estarán ausentes en la PTI. Dado que la PTI sigue siendo un diagnóstico de exclusión, se recomienda un panel de apoyo de pruebas de laboratorio.

Causas de la trombocitopenia en el embarazo según el trimestre de presentación y la gravedad. HT: trombocitopenia hereditaria; PEC: preeclampsia; TTP/HUS: púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico; GT: trombocitopenia gestacional; ITP es PTI.

La PTI se define como un recuento de plaquetas < 100 000/µL sin otras explicaciones ni citopenias. Se debe a anticuerpos antiplaquetarios y a los linfocitos que potencian la destrucción plaquetaria e inhiben la producción megacariocítica de plaquetas.

Los anticuerpos antiplaquetarios que se dirigen a las glucoproteínas (GP) IIb/IIIa, Ib/IX y Ia/IIa pueden atravesar la placenta y se han documentado en el 80 % de las pacientes no embarazadas con PTI. Estas plaquetas recubiertas de anticuerpos son eliminadas de la circulación por los macrófagos esplénicos y circulatorios mediante la activación del receptor Fc γ. El aumento compensatorio esperado en la producción de plaquetas a menudo se ve mitigado por los mismos anticuerpos o linfocitos inhibidores.

Aproximadamente el 0,1 % de todos los embarazos tendrán un diagnóstico de PTI, que puede presentarse en cualquier trimestre. Si bien es poco común, es el diagnóstico más probable cuando la trombocitopenia ocurre en el primer trimestre o a principios del segundo. Si bien la mayoría de las mujeres afectadas tendrá un diagnóstico previo de PTI o trombocitopenia, para el 30 % este será el evento índice.

La PTI persistirá después del parto en la mayoría de los casos.

No hay evidencia definitiva de que un mecanismo diferente sea responsable de la PTI en pacientes embarazadas en comparación con no embarazadas, o que el embarazo altera la producción de anticuerpos antiplaquetarios o la destrucción plaquetaria por macrófagos. Sin embargo, una respuesta inmune disfuncional al cambio normal de citocinas Th2 a Th1 al final de la gestación puede promover la formación de autoanticuerpos y desencadenar el desarrollo de PTI.

Además, las observaciones de que las mujeres embarazadas con PTI presentan un nivel elevado de trombopoyetina (TPO) en comparación con las pacientes no embarazadas con PTI pueden sugerir que la producción plaquetaria alterada contribuye en mayor medida a la fisiopatología de la PTI en el embarazo que en pacientes no embarazadas.

Cuando se produce una trombocitopenia aislada en una paciente por lo demás sana al final del embarazo, el principal diagnóstico diferencial es la PTI y TG. Si bien la distinción entre ambas suele ser evidente por la tendencia de plaquetas, es más difícil cuando el recuento de plaquetas oscila entre 60 000/µL y 90 000/µL. En tales casos, el nivel de TPO o los anticuerpos antiplaquetarios en el fluido de plaquetas pueden ayudar a diferenciarlas.

Las directrices actuales establecen que el tratamiento puede aplazarse durante los primeros 8 meses del embarazo, a menos que haya sangrado clínicamente significativo o que el recuento de plaquetas descienda por debajo de 20 000/µL. Sin embargo, el recuento objetivo de plaquetas para el parto aumenta a 50 000/µL para cumplir con el desafío hemostático que presenta la separación placentaria.

El recuento objetivo de plaquetas se incrementa a 70 000/µL cuando se pretende anestesia epidural, aunque no existen datos que examinen la seguridad de diferentes umbrales de plaquetas. Una declaración de consenso de la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología (SOAP) concluye que el riesgo de hematoma epidural espinal es muy bajo con plaquetas > 70 000/µL en pacientes con PTI, TG o trastornos hipertensivos del embarazo en ausencia de factores de riesgo adicionales.

El modo y el momento óptimos del parto deben basarse en las indicaciones obstétricas, aunque se prefiere el parto vaginal espontáneo cuando sea posible. La incidencia de PTI neonatal (PTIN) se reporta entre el 8,9 % y el 14,7 %, con hemorragia intracraneal (HIC) fetal en el 1,5 % de los casos.

Aunque la tasa de HIC en la PTIN es, en general, baja, se deben evitar los intentos de instrumentar al feto con fórceps o ventosa. Los neonatos con plaquetas normales al nacer pueden experimentar una disminución del recuento, con un nadir entre 4 días y 1 semana después del parto. Por lo tanto, es apropiado el seguimiento continuo de los neonatos en riesgo.

Los corticosteroides y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son los pilares del tratamiento para la PTI durante el embarazo. La prednisona es el corticosteroide de elección, debido a su menor paso a la sangre del cordón umbilical que la dexametasona, que tiene un metabolismo placentario menos eficiente y, por lo tanto, produce concentraciones fetales más altas. Aunque la respuesta plaquetaria a la dexametasona suele ser más rápida, la respuesta a la prednisona suele ser evidente en un plazo de 2 a 3 días. Una preocupación del uso de corticosteroides en el primer trimestre es el mayor riesgo de paladar hendido y anomalías congénitas urogenitales, aunque, en general, los informes son poco frecuentes.

La prednisona generalmente se puede posponer hasta las 35 a 36 semanas, cuando se realizan los preparativos para el parto. Este enfoque limita la exposición a los esteroides, lo que reduce la probabilidad de efectos secundarios, como diabetes gestacional, hipertensión, inestabilidad del estado de ánimo, malestar gastrointestinal o insomnio.

Tras el inicio, los corticosteroides generalmente se continúan durante el parto y luego se reducen gradualmente, siempre que las plaquetas se mantengan por encima de 20 000/µL. Para pacientes sin tratamiento previo con esteroides, se puede considerar un pulso breve de prednisona (por ejemplo, 40 mg diarios durante 5 días) en las semanas 30 a 32 para evaluar la respuesta y, teóricamente, dar tiempo para iniciar una terapia de segunda línea en una paciente que no responde.

Si la prednisona no logra el objetivo de plaquetas deseado, se añade IgIV al régimen. La IgIV se administra en dosis divididas durante 1 a 5 días consecutivos para una dosis total de 0,4 a 2 g/kg. En pacientes sin urgencia, se prefiere una dosis diaria más baja de IgIV de 0,4 g/kg para mitigar los efectos secundarios. Cuando el tiempo hasta el parto es limitado, se debe administrar IgIV 1 g/kg al día durante 2 días consecutivos, aunque dosis más altas pueden causar cefaleas significativas que pueden hacer sospechar un sangrado o hemorragia cerebral y requerir imágenes para su descarte.

La gravedad clínica de la PTI y su respuesta al tratamiento son heterogéneas y pueden verse agravadas por las variables clínicas del embarazo. Por lo tanto, es esencial asesorar a la embarazada con PTI sobre la posibilidad de una respuesta fallida al tratamiento, a pesar de un enfoque metódico y estratificado, para que la paciente tenga tiempo de investigar estrategias alternativas para el manejo del dolor si la epidural no es posible, así como para comprender el riesgo y el manejo del sangrado en caso de un parto con trombocitopenia persistente.

No existe un enfoque estándar para la terapia de segunda línea en la PTI materna cuando los corticosteroides y la IgIV son ineficaces. Dado que ambos generalmente se introducen cerca del parto, una respuesta fallida proporciona poco tiempo para una respuesta significativa a los agentes de segunda línea.

Los datos de seguridad disponibles durante el embarazo para fármacos como la azatioprina, la dapsona y la ciclosporina se derivan casi en su totalidad de indicaciones no relacionadas con la PTI, con un inicio habitual de la respuesta a las varias semanas. El rituximab se ha utilizado durante el embarazo en dosis estándar durante 4 semanas, pero la respuesta puede retrasarse hasta 8 semanas, y su uso también introduce el riesgo de hipogammaglobulinemia neonatal cuando se administra en el tercer trimestre.

En casos muy raros, se ha realizado una esplenectomía durante el embarazo; sin embargo, la dificultad quirúrgica en presencia de abdomen grávido aumenta el riesgo operatorio. Por lo tanto, el segundo trimestre sería óptimo para la esplenectomía, pero generalmente ya ha transcurrido para cuando la PTI refractaria es evidente.

La transfusión de plaquetas solo tiene un beneficio transitorio; por lo tanto, se reserva para hemorragias agudas y no es apropiada para mitigar el riesgo del catéter epidural, para el cual se desea un recuento plaquetario estable superior a 70 000/µL desde su colocación hasta 2 horas después de su extracción.

La TPO humana recombinante (rhTPO) y los agonistas del receptor de TPO (AR-TPO) han transformado el tratamiento de la PTI y son bien tolerados y altamente eficaces. Sin embargo, estos agentes no están aprobados para su uso durante el embarazo, debido a la escasez de datos de seguridad derivados de su limitado uso fuera de indicación. Sin embargo, siguen siendo atractivos, ya que los datos disponibles sugieren una eficacia similar en pacientes embarazadas, con un inicio de respuesta habitual en menos de dos semanas. Solo existe una rhTPO que no atraviesa la placenta.

Los AR-TPO (romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) pasan a la circulación fetal, aunque los estudios preclínicos de toxicidad animal demostraron efectos fetales solo en dosis significativamente superiores a las utilizadas clínicamente en humanos. No hay datos publicados que describan el uso de avatrombopag durante el embarazo. Según los datos disponibles, los ATR-TPO deben restringirse a pacientes con respuesta insuficiente a los corticosteroides y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), solo en el último trimestre y cuando no haya otras opciones disponibles.

El diagnóstico y el tratamiento de la paciente embarazada con trombocitopenia se realizan idealmente mediante un enfoque colaborativo entre hematología, obstetricia y anestesiología. Si bien los esteroides y la inmunoglobulina intravenosa tienen un historial de seguridad durante la gestación, se debe asesorar a las pacientes sobre las tasas de respuesta esperadas y los efectos secundarios, así como sobre las limitaciones de las opciones disponibles en las terapias de segunda línea.

Si bien los AR-TPO no se han asociado con problemas de seguridad significativos cuando se utilizan en las últimas 4 semanas de embarazo, antes de que puedan considerarse para uso rutinario se necesitan más estudios para evaluar su seguridad cuando se utilizan durante intervalos más prolongados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa