Psiquiatria paliativa: uma abordagem inovadora para o cuidado

Intervenções baseadas em evidências, como psicoterapia, psicofarmacologia ou neuroestimulação, aliviam efetivamente os sintomas e o sofrimento de muitas pessoas com transtornos mentais. No entanto, uma minoria significativa não experimenta uma resposta clínica. Essas pessoas correm o risco de progredir para uma doença mental grave e persistente (DMGP), que está relacionada a uma redução de 10 a 20 anos na expectativa de vida e a uma qualidade de vida marcadamente diminuída.

Cuidar de pessoas com DMGP apresenta inúmeros desafios, incluindo o fato de que a relação benefício-custo para alcançar a recuperação clínica tende a se deteriorar com o tempo. Primeiro, alcançar uma resposta clínica torna-se menos provável com o aumento do número de tentativas de tratamento malsucedidas e a duração da DMGP. Além disso, a base de evidências para tratamentos subsequentes é progressivamente mais limitada.

Segundo, repetidas tentativas de tratamento malsucedidas aumentam a probabilidade de efeitos colaterais graves de novas tentativas. Isso se deve em parte ao uso de tratamentos com considerável potencial de eventos adversos, como clozapina com agranulocitose e TEC com complicações relacionadas à anestesia. Além disso, repetidas tentativas colocam os pacientes em risco de efeitos colaterais psicológicos, como impotência aprendida e diminuição da autoestima, o que pode piorar ainda mais o transtorno subjacente.

Assim, a relação benefício-custo do tratamento que visa a recuperação clínica tende a piorar com o tempo. Às vezes, o benefício esperado (ou seja, a chance de alcançar uma resposta clínica) pode até ser superado pelo provável prejuízo. No caso da Sra. M, os encargos subjetivos da internação em cuidados intensivos foram considerados maiores do que a chance insignificante de mudar o curso de sua psicose e transtorno por uso de substâncias. No caso do Sr. G, a alta probabilidade de que uma nova TEC cause novamente comprometimento hemodinâmico foi considerada maior do que a pequena chance de provocar uma resposta clínica.

Em situações como essas, os profissionais de saúde mental lutam para atender simultaneamente à sua obrigação de fornecer cuidados e à sua obrigação de não causar danos. Um estudo recente mostrou que essa tensão é comum que uma parte significativa dos psiquiatras dos EUA foi favorável em fornecer até mesmo tratamentos invasivos que acreditam não ser úteis. Em contraste, a maioria dos psiquiatras na Suíça e na Índia acreditam que as abordagens paliativas são necessárias para fornecer cuidados ótimos a algumas pessoas com DMGP, mesmo na ausência de doença médica grave.

A psiquiatria paliativa adota o modelo de cuidados paliativos da Organização Mundial da Saúde (OMS), que descreve o apoio à qualidade de vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicossocial e espiritual (OMS, 2020). Ela reconhece que os sintomas do próprio transtorno mental podem exigir cuidados paliativos, e dessa forma difere da psiquiatria de cuidados paliativos.

Enquanto o cuidado padrão de saúde mental tenta melhorar a qualidade de vida dos pacientes por meio da recuperação clínica, a abordagem paliativa significa trabalhar em torno da DMGP para melhorar a qualidade de vida. No caso da Sra. M, melhorar a qualidade de vida significou permitir que ela se mantivesse conectada à sua família. Isso também aliviou o sofrimento causado pela preocupação de que ela pudesse morrer sem tê-los visto recentemente. No caso do Sr. G, prevenir o sofrimento significou interromper a TEC onerosa e não sustentar uma vida cuja qualidade foi considerada por sua esposa como inaceitável para ele.

A psiquiatria paliativa baseia-se na aceitação de que aspectos da DMGP podem ser irremediáveis, como a presença de certos sintomas, sua gravidade, o risco de recaída ou o risco de um resultado fatal. Por exemplo, o Sr. G foi considerado em fim de vida, independentemente da intervenção — ele morreria de complicações da TEC, de insuficiência renal induzida pelo lítio ou de complicações da catatonia. O transtorno por uso de substâncias da Sra. M foi considerado irremediável devido a fatores clínicos (como seu nível de motivação intrínseca para mudar), seu diagnóstico complicador de esquizofrenia e seus sintomas associados, e sua situação social que perpetuava seu uso. Para esses pacientes, dedicar tempo para refletir sobre o que poderia ser ajudado para melhorar a qualidade de vida é, sem dúvida, de maior benefício do que tentativas contínuas de tratar seu transtorno mental em sua totalidade. É importante ressaltar que a irremediabilidade de, por exemplo, um sintoma não deve ser entendida como a certeza absoluta de que ele nunca mudará. Em vez disso, significa que atualmente não há remédio para ele — ou seja, nenhuma opção de tratamento com uma chance aceitável de reduzir substancialmente o sintoma, enquanto impõe apenas encargos aceitáveis ao paciente. Como tal, a irremediabilidade é um julgamento carregado de valor que exige tomada de decisão compartilhada.

A psiquiatria paliativa é definida pelos objetivos dos cuidados, e não por intervenções específicas. O plano de cuidados da Sra. M pode ser considerado paliativo não por causa da intervenção específica (internação em cuidados intensivos), mas porque foi realizado para ajudá-la a se conectar com sua família, em vez de buscar a recuperação clínica. Como os paliativos se concentram em construtos altamente subjetivos, incluindo sofrimento e qualidade de vida, eles devem ser especificados para e com a contribuição de cada paciente individual. Esta é outra razão pela qual a tomada de decisão compartilhada é primordial. Em alguns casos, como o do Sr. G, a tomada de decisão compartilhada pode determinar que a melhor maneira de prevenir o sofrimento é fornecer cuidados de fim de vida.

Embora a psiquiatria paliativa inclua os cuidados de fim de vida, ela vai além disso, como no caso da Sra. M, abrangendo todas as abordagens para o cuidado da saúde mental que priorizam o alívio do sofrimento e a melhoria da qualidade de vida em detrimento de outros objetivos, como a recuperação clínica.  Entendidas neste sentido amplo, as considerações sobre a qualidade de vida podem incluir ou complementar elementos de redução de danos, reabilitação e recuperação pessoal. Por exemplo, o tratamento assistido por heroína para transtorno do uso de opioides pode aliviar o sofrimento causado pelo desejo intenso, prevenir o sofrimento causado por danos associados, como infecções por compartilhamento de agulhas, e melhorar o funcionamento psicossocial. Todos esses efeitos provavelmente contribuirão para a melhoria da qualidade de vida sem necessariamente contribuir para a recuperação clínica.

Embora a psiquiatria paliativa seja uma mudança em relação aos cuidados padrão de saúde mental em sua priorização da qualidade de vida em relação à recuperação clínica, as duas abordagens muitas vezes podem e devem ser oferecidas em conjunto. Por exemplo, a Sra. M continuou a receber um antipsicótico injetável para seus sintomas psicóticos enquanto estava internada com intenção paliativa.

Ao deliberar sobre a implementação de uma abordagem de psiquiatria paliativa, é preciso levar em conta potenciais desvantagens e armadilhas.  Preocupações éticas incluem desafios relacionados ao diagnóstico e prognóstico, que colocam os pacientes em risco de transição precoce para cuidados psiquiátricos paliativos. Por exemplo, um diagnóstico errado pode levar à recomendação inadequada de uma mudança para cuidados psiquiátricos paliativos antes de esgotar as opções de tratamento voltadas para a recuperação clínica. Desafios éticos adicionais relacionados à capacidade e ao fornecimento de consentimento informado para cuidados psiquiátricos paliativos são complexos. Os profissionais de saúde podem experimentar sofrimento moral ao fornecer cuidados psiquiátricos paliativos, especialmente se acreditarem que a recuperação clínica ainda pode ser possível para o indivíduo em questão.

O estigma associado a transtornos mentais dá origem a considerações adicionais.  Similarmente às percepções errôneas sobre os cuidados paliativos em geral, a psiquiatria paliativa pode ser percebida como "desistir" dos pacientes, causando sofrimento a eles e seus entes queridos. Além disso, pode inadvertidamente reforçar a estigmatização de pessoas com transtorno(s) mental(is) como "casos sem esperança" e "não vale a pena cuidar".  Da mesma forma, uma ênfase na abordagem paliativa pode inadvertidamente reduzir a motivação para inovação e pesquisa de novos tratamentos.

Portanto, sem diretrizes e salvaguardas claras, a psiquiatria paliativa corre o risco de ser usada indevidamente e/ou contribuir para a marginalização de grupos vulneráveis. 

As possíveis desvantagens associadas à psiquiatria paliativa podem ser compensadas pelas possíveis vantagens. Ela se alinha com os princípios de cuidados compassivos: prioriza a redução do sofrimento e a melhoria da qualidade de vida em relação à remissão clínica e pode ajudar a abordar o sofrimento emocional, social, físico e existencial, melhorando o bem-estar. Isso pode incluir afastar-se de intervenções invasivas, como internações forçadas ou medicamentos. Assim, a psiquiatria paliativa tem o potencial de reduzir danos psicológicos e evitar a supermedicalização.

Ela enfatiza a tomada de decisão compartilhada, permitindo que os pacientes articulem seus objetivos e valores e participem do planejamento dos cuidados na medida em que estiverem dispostos e capazes. Ademais, pode fornecer apoio emocional para famílias e cuidadores e envolvê-los no planejamento dos cuidados, como o foco relacional e familiar dos cuidados paliativos de forma mais geral.

É importante destacar que a psiquiatria paliativa oferece uma oportunidade para discutir as limitações inerentes da psiquiatria. Para pacientes com DMGP que esgotaram os tratamentos disponíveis voltados para a recuperação clínica, a psiquiatria paliativa oferece uma alternativa compassiva. Ser franco sobre o que a psiquiatria pode e não pode alcançar pode ajudar a demonstrar confiabilidade para pacientes e famílias.

A psiquiatria paliativa é uma abordagem inovadora para o cuidado de pessoas com DMGP quando as chances de alcançar a recuperação clínica são inaceitavelmente baixas em relação aos encargos que o tratamento impõe ao paciente. Ela aborda os desafios éticos associados priorizando a qualidade de vida e o alívio do sofrimento em relação à recuperação clínica, às vezes até mesmo em relação à sobrevivência.

É importante ressaltar que a psiquiatria paliativa visa um alvo móvel: quanto mais e melhores opções de tratamento para transtornos mentais forem desenvolvidas e implementadas, menos frequentemente e mais tarde será apropriado mudar de buscar a recuperação clínica para priorizar a qualidade de vida e o alívio do sofrimento.