Protección con losartán en todos los estadios de la nefropatía diabética tipo 2

Introducción

La interrupción farmacológica del sistema renina angiotensina mediante los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA), es una modalidad terapéutica en crecimiento para los pacientes con nefropatía crónica independientemente del grado de presión arterial.

Los estudios controlados, mostraron que a valores comparables de presión arterial, el tratamiento con IECA fue más efectivo que otros agentes para limitar la progresión hacia la etapa de insuficiencia renal terminal (EIRT) en los pacientes con nefropatía diabética tipo 1 o con nefropatías crónicas con proteinuria no diabética.

Sin embargo entre los médicos hay cierta resistencia al empleo de los IECA o BRA por la hiperpotasiemia o el deterioro agudo de la función renal, a pesar de que los estudios demostraron que estas complicaciones son raras y ceden rápidamente con la interrupción del fármaco.

Este trabajo se realizó con el objeto de establecer si el tratamiento inhibidor del sistema renina angiotensina es efectivo en pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes tipo 2.

Métodos

El estudio RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) es un estudio multinacional, en doble ciego, aleatorio que comparó el losartán versus placebo. Los pacientes del grupo placebo recibieron antihipertensivos no relacionados con el sistema renina-angiotensina. Se excluyeron en ambos grupos los pacientes que recibieron IECA. El estudio se realizó en 250 centros de 28 países e incorporó a 1513 pacientes con diabetes tipo 2 y un índice de nefropatía dado por la relación albúmina urinaria/creatinina (Alb/Cr) >300 mg/g o proteinuria de 24 horas > 500 mg.

Al inicio y cada 3 meses se efectuaron los siguientes registros:

- Índice de relación Alb/Cr

- Tasa de filtrado glomerular

- Presión arterial sistólica y diastólica, media y presión de pulso.
Los criterios de valoración primaria fueron EIRT con necesidad de hemodiálisis o trasplante. Los criterios secundarios fueron hospitalización por insuficiencia cardiaca. También se evaluaron las reacciones adversas por el losartán.

Resultados

La incidencia de EIRT, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y proteinuria durante el tratamiento con losartán o tratamiento convencional, se evaluó según los tercilos de creatinina sérica (tercilo superior 2,1 a 3,6 mg/dl; tercilo medio 1,6 a 2,0 mg/dl; tercilo inferior 0,9 a 1,6 mg/dl). El losartán redujo el riesgo de EIRT en 24,6, 26,3 y 35,3% en los tercilos superior, medio e inferior, respectivamente (Figura). Por cada 100 pacientes con creatinina sérica >2,0, 1,6 a 2,0, o <1.6 mg/dl, respectivamente, el tratamiento durante 4 años con losartán salvó 18,9, 8,4 y 2,9 EIRT con una reducción significativa de los costos por trasplante o hemodiálisis. El losartán también redujo el porcentaje de hospitalización por insuficiencia cardiaca (Figura). La proteinuria se redujo más con el losartán que con el placebo en todos los tercilos.

Figura. Porcentajes de estadio de insuficiencia renal terminal (EIRT) y de hospitalización entre el losartán y el placebo al término del tratamiento. Las comparaciones se hicieron sobre la base de tercilos de creatinina sérica. En la figura se omitió el tercilo intermedio.

El losartán fue bien tolerado y el grado de abandono del tratamiento fue similar para ambos grupos.

En conclusión, este estudio enfatiza que el losartán es un tratamiento adecuado en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica ya que ejerce una acción protectora renal incluso en pacientes con deterioro del filtrado glomerular.