Prostatitis bacteriana aguda y crónica: ¿cómo diferenciarlas?

La incidencia específica por edad es 3,2-3,6/1000 personas-año entre los 20 y los 40 años, y de 5,4/1000 personas-año entre los 70 y los 79 años. Los factores de riesgo incluyen cistoscopia, cateterismo uretral, biopsia de próstata, obstrucción urinaria (ej., hiperplasia prostática benigna, estenosis), relaciones sexuales anales sin preservativo, inmunosupresión y vejiga neurogénica. Esta última es la disfunción de la vejiga o del esfínter uretral relacionada con trastornos neurológicos (ej., esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal).

La PBA puede desarrollarse por una infección ascendente de la uretra hacia la próstata, reflujo de orina contaminada hacia los conductos eyaculadores o prostáticos o siembra bacteriana en el sistema urinario durante la manipulación uretral o la biopsia de próstata.

La etiología más frecuente son los patógenos gramnegativos (80-97 % de los pacientes), incluyendo Escherichia coli (52-88 %), Pseudomonas (3-16 %), Proteus (3-6 %), Klebsiella (2-10 %) y Enterococcus (1-6 %). La gonorrea y la clamidia causan <1 % de los casos.

Los hombres con PBA suelen presentar fiebre y escalofríos, dolor pélvico y polaquiuria repentina, urgencia urinaria y disuria. Del 10 % al 23 % de los pacientes experimentan retención urinaria.

Puede desarrollarse espontáneamente en hombres sanos u ocurrir después de la manipulación urinaria o la biopsia de próstata. Esta última se asocia con bacteriemia y patógenos multirresistentes.

El diagnóstico diferencial de los síntomas urinarios repentinos incluye PBA, cistitis, pielonefritis, epidídimo orquitis y enfermedades de transmisión sexual (ITS). La cistitis causa polaquiuria, urgencia y disuria sin fiebre ni escalofríos. La pielonefritis presenta fiebre, escalofríos, malestar y dolor en el flanco. La epididimoorquitis presenta agrandamiento, induración y dolor testicular.

El tacto rectal revela edema y dolor prostático en el 77-90 % de las PBA, lo que la distingue de la ITU sin prostatitis. A diferencia de la cistitis o ITS, la PBA se asocia con fiebre, escalofríos y malestar general.

Si hay sepsis, dolor en el flanco y sensibilidad costovertebral sugieren pielonefritis, no prostatitis. Para el diagnóstico definitivo de la PBA se requiere un urocultivo previo a los antibióticos.

Si el análisis de orina es positivo para nitritos, esterasa leucocitaria o ambos, se sospecha infección urinaria. En pacientes con riesgo de ITS (≥2 parejas sexuales en <6 meses o secreción uretral), evaluar la orina para gonorrea y clamidia. Realizar hemocultivos en pacientes con fiebre (21 % de los pacientes con PBA presentan bacteriemia). El antígeno prostático específico (PSA) no está indicado.

Los signos de retención urinaria (urgencia, micción de pequeño volumen [<100 ml], vejiga palpable/dolorosa, incontinencia) deben evaluarse midiendo el residuo posmiccional mediante ecografía/gammagrafía.

Del 2,7 % al 6 % de los hombres con PBA desarrollan absceso prostático (especialmente en inmunosuprimidos/VIH, con fiebre alta, mala respuesta a antibióticos o retraso en el tratamiento [>7 días]). El absceso prostático se evalúa por tomografía computarizada (TC).

El tratamiento principal son los antibióticos. Su uso intravenoso se aplica a pacientes hospitalizados que presentan sepsis, mala ingesta oral, biopsia de próstata reciente o antecedente de infección multirresistente, fallo del tratamiento oral tras 48-72 horas, inestabilidad hemodinámica, fiebre persistente o empeorada, leucocitosis.

Se pueden indicar antibióticos orales a hombres sin signos de sepsis, náuseas/vómitos, biopsia reciente o riesgo multirresistente. El tratamiento empírico se basa en patrones de resistencia locales y antecedentes del paciente. Para la terapia intravenosa empírica se han recomendado penicilinas de amplio espectro (ej., piperacilina-tazobactam), cefalosporinas de tercera generación (ej., ceftriaxona) y fluoroquinolonas (ej., ciprofloxacino). Ante la sospecha de infección multirresistente se puede añadir gentamicina. El tratamiento oral empírico adecuado incluye ciprofloxacina, levofloxacina o trimetoprima-sulfametoxazol.

Para infecciones febriles tras biopsia de próstata, se recomienda carbapenémicos (ej., meropenem), amikacina o cefalosporinas de segunda o tercera generación (ej., cefuroxima o ceftriaxona). Luego de la biopsia, algunos pacientes mostraron mayor resistencia a la ciprofloxacina (62 %) y trimetoprima-sulfametoxazol (60 %). Tras la mejoría de la fiebre y/o los síntomas, la terapia intravenosa puede cambiarse a oral.

En hombres con PBA y retención urinaria debido a próstata inflamada se indica una sonda urinaria para aliviar las molestias y drenar la orina. El cateterismo es apropiado cuando hay residuo posmiccional ≥500 ml (asintomáticos) o ≥300 ml (con urgencia, micciones pequeñas [<100 ml] o molestias).

La PBC es una infección prostática bacteriana persistente a pesar del tratamiento antibiótico, mientras que la PC/SDPC se caracteriza por dolor pélvico crónico diagnosticado tras descartar otras causas de síntomas (cáncer, infección urinaria, obstrucción urinaria (estenosis uretral o hiperplasia prostática benigna) o vejiga neurogénica.

La PBC representa del 4 % al 10 % de los diagnósticos de PC. Los episodios restantes de PC suelen deberse a PC/SDPC.

La PBC suele presentarse como infecciones urinarias recurrentes con persistencia bacteriana (múltiples urocultivos con sensibilidad a la proliferación de la misma cepa bacteriana). A diferencia de la PBA, la PBC no se asocia con fiebre ni escalofríos, y la PC/SDPC puede presentarse con dolor pélvico crónico. Sin embargo, en la PC/SDPC no hay infección urinaria.

El diagnóstico de PC es poco frecuente en pacientes <50-60 años. Los factores de riesgo incluyen PBA previa, cirugía o cateterismo uretral, estasis urinaria, relaciones sexuales anales sin protección y tuberculosis genitourinaria (2 % a 20 % de los pacientes con tuberculosis pulmonar).

La PBC puede estar causada por tratamiento inadecuado de la PBA o la selección inadecuada del antibiótico. Hasta el 85 % de las bacterias causantes de PBC producen biopelículas (acumulaciones bacterianas productoras de matrices de polisacáridos extracelulares) que protegen contra los antibióticos.

Aunque en la PBA hay inflamación extensa de toda la glándula, la PBC presenta áreas fibróticas irregulares. La inflamación crónica que reduce la difusión de antibióticos y las colonias focales de bacterias en biopelículas que protegen contra la penetración de antibióticos.

Los organismos gramnegativos, como E. coli, Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella causan aproximadamente el 74 % de las PBC, y E. coli causa casi el 66 % de los casos. Aunque Enterococcus también puede causar PBC, hay pocos datos de alta calidad acerca de si otros organismos grampositivos, como los estreptococos, reflejan infecciones reales o contaminación cutánea. 

La PBC evoluciona más lentamente que la PBA y debe sospecharse en pacientes con infecciones urinarias recurrentes causadas por el mismo microorganismo y con patrones de resistencia similares o idénticos a pesar del tratamiento con antibióticos. Las infecciones urinarias en hombres con PBC pueden ser asintomáticas o presentar dolor pélvico persistente, síntomas del tracto urinario inferior o ambos.

El diagnóstico diferencial incluye hiperplasia prostática benigna, retención urinaria, estenosis uretral, cálculos renales, neoplasias malignas urológicas o rectales, infecciones cutáneas o escrotales e ITS. El tacto rectal puede ayudar a evaluar la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata en base al agrandamiento e induración prostática o hallazgo de nódulos, respectivamente.

En el examen de pene y escrotal debe evaluar la sensibilidad, induración o inflamación testicular o epididimaria, lo que indica epidídimo orquitis. La medición del residuo posmiccional mediante gammagrafía o ecografía vesical permite evaluar la retención urinaria.

La TC o la ecografía pueden ayudar a evaluar la hematuria, el dolor en el flanco o la disfunción renal; están indicadas si los antecedentes sugieren posibles cálculos renales o vesicales, u obstrucción ureteral. La TC pélvica puede ayudar a evaluar la presencia de abscesos prostáticos en pacientes inmunodeprimidos o molestias pélvicas persistentes a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado para la PBC.

El PSA no es útil para diagnosticar la PBC porque la inflamación también lo eleva. Si hay secreción uretral, prurito o disuria está indicada la realización de pruebas de gonorrea y clamidia.

La prueba de los 4 vasos (poco usada actualmente) consiste en el cultivo de 4 muestras urinarias y es el criterio estándar para el diagnóstico de la PBC. Antes de la prueba, se debe esterilizar un cultivo de orina limpia de la mitad del chorro, ya que las infecciones agudas pueden confundir la interpretación de la prueba. Con la vejiga llena, el paciente orina y se recogen los primeros 10 ml de orina como muestra uretral (vejiga 1). Después de orinar aproximadamente 200 ml, pero no recolectar, se recogen otros 10 ml (vejiga 2). A continuación, se realiza un masaje prostático durante aproximadamente 1 minuto, comprimiendo cada lóbulo prostático de lateral a medialmente y desde la base hasta el ápice. Tras el masaje, las secreciones prostáticas expulsadas salen espontáneamente del meato y se recogen. El paciente vuelve a orinar, y los primeros 10 ml (vejiga miccional 3) se recogen como muestra prostática. Las muestras de vejiga miccional 1 a 3 y las secreciones prostáticas extraídas se envían para cultivo. No se ha demostrado que la microscopía de las muestras afecte al manejo clínico. Las pruebas rutinarias de ITS en muestras de 4 vasos no están respaldadas por evidencia de alta calidad.

La PBC se diagnostica en pacientes con ITU recurrentes cuando las secreciones prostáticas extraídas y los cultivos de vejiga miccional 3 (próstata) desarrollan bacterias, mientras que los cultivos de vejiga miccional 1 y 2 (uretra/vejiga) son estériles. Si los cultivos de vejiga miccional 1, 2 o ambos muestran crecimiento bacteriano, las secreciones prostáticas extraídas, los cultivos de vejiga miccional 3 o ambos deben tener una concentración 10 veces mayor recuento bacteriano para diagnosticar la PBC.

Los síntomas de PBC con cultivos negativos en las 4 muestras pueden sugerir PC/SDPC. Se sospecha uretritis o colonización uretral asintomática con crecimiento significativo solo en la muestra de vejiga miccional 1 y crecimiento mínimo o nulo en las otras 3 muestras. Se sospecha cistitis si la muestra de vejiga miccional 2 presenta un crecimiento significativamente mayor, como recuentos bacterianos al menos 10 veces mayor que otros cultivos, o si todas las muestras presentan crecimiento bacteriano. Sin embargo, la cistitis aguda debe descartarse con un urocultivo previo al procedimiento y tratarse antes de realizar la prueba de los 4 vasos. Cuando se sospecha PBC, pero la prueba se confunde con cistitis, la prueba de los 4 vasos debe repetirse después del tratamiento con β-lactámicos o nitrofurantoína. Estos medicamentos no penetran la próstata, lo que puede provocar un resultado negativo falso en la repetición de la prueba.

La prueba de 4 vasos comienza con la vejiga llena. Se expulsan diez mililitros de orina, recogiendo cualquier bacteria localizada en la uretra (muestra VB1). El espécimen se cultiva. A continuación, se le pide al paciente que urine aproximadamente 200 mL para eliminar posibles organismos uretrales. Después, se recoge un vacío medio de 10 mL, que representa orina de vejiga (muestra VB2), que se cultiva. La próstata se masajea con un dedo enguantado insertado en el recto. Las secreciones de la próstata que salen espontáneamente del meato se recogen como EPS y se cultivan. Las bacterias que crecen en un cultivo de EPS se originan en la próstata. Queda líquido prostático residual tras el masaje. El paciente orina 10 mL tras el masaje para recoger líquidos residuales u organismos procedentes de la próstata (muestra VB3). El espécimen se cultiva. Si se encuentran bacterias en VB1, VB2 o ambos, los cultivos de EPS, VB3 o ambos deben tener un recuento bacteriano 10 veces mayor para ser diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica.

La PBA se asocia con una próstata difusamente inflamada, permeable a los antibióticos comúnmente utilizados, lo que no sucede con la PBC. Fluoroquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina y fosfomicina pueden penetrar el tejido prostático no inflamado. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) son de elección para la PBC, administradas durante un mínimo de 4 semanas.

Como alternativas: trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina o fosfomicina durante 4-6 semanas (no respaldadas con datos de calidad). Para patógenos multirresistentes se puede usar la fosfomicina.