Procedimientos para el cáncer rectal

Estadificación del cáncer rectal

La ecografía endorrectal (EER) y la resonancia magnética nuclear (RMN) con coil endorrectal son los dos métodos más útiles para determinar los estadios T y N del cáncer de recto. La EER fue altamente precisa (80% a 90%) para predecir la extensión de la pared intestinal involucrada, pero un poco menos precisa (70% a 80%) en la identificación de las metástasis en los ganglios linfáticos [1]. Actualmente, la RMN con coil endorrectal, aunque es prometedora, es precisa sólo en el 40% al 60% de los casos; por ende, no ha reemplazado a la EER para establecer el estadio de la enfermedad local. Los nuevos abordajes de RMN que utilizan magnetos más fuertes y no requieren inserción de un coil endorrectal podrían ser más precisos. La EER ha agregado la ventaja de ofrecer medios convenientes y precisos para realizar las biopsias dirigidas por imágenes de áreas sospechosas.

Quimioradiación neoadyuvante preoperatoria para cánceres rectales de estadio avanzado

Muchos investigadores han evaluado el uso de la quimioradiación neoadyuvante preoperatoria al tratar cánceres rectales avanzados [2]. Se argumentó que dado que la irradiación preoperatoria trata a los cánceres rectales sin disturbios y bien oxigenados, debería ser más efectiva que la irradiación postoperatoria, resultando en un control local mejorado y una sobrevida mejor. Además, se discutió que mediante la disminución del tamaño de  los cánceres rectales voluminosos, la irradiación preoperatoria debería aumentar la tasa de resección curativa y la tasa de preservación del esfínter [3]. También se pensaba que este abordaje neoadyuvante debería disminuir la incidencia de la lesión de la radiación vista después de la irradiación postoperatoria cuando el intestino delgado se adhiere al sitio pélvico operatorio [4]. Mientras que los centros en Estados Unidos tienden a aplicar un curso prolongado de irradiación tanto pre como postoperatoriamente, muchos centros europeos, especialmente en Escandinavia, prefieren usar un protocolo de un curso corto preoperatorio, una dosis alta, irradiación hipofraccionada, la cual usualmente entrega 25 Gy en un período de 1 semana [5].

Técnica de la resección anterior

Todas las resecciones radicales con intento curativo para el cáncer rectal utilizan la misma técnica para movilizar el recto y alcanzar la limpieza de los márgenes proximal, lateral y radial. Las resecciones anteriores están clasificadas como alta, baja o baja extendida, dependiendo en la extensión de la movilización y resección rectal y del nivel de la anastomosis restauradora.

Después de la exploración abdominal, el intestino delgado es empaquetado en el abdomen superior, y el paciente es colocado en una leve posición de Trendelenburg. El rectosigmoides es retraído a la derecha y las fijaciones peritoneales a la izquierda del colon sigmoideo son incididas a lo largo del plano avascular. El uréter izquierdo y los vasos gonadales son identificados y preservados mediante el uso de una disección cortante y suavemente roma para separar los tejidos retroperitoneales del mesenterio sigmoideo. El peritoneo es incidido a lo largo del lado izquierdo del colon descendente hasta la flexura esplénica. Las adherencias al bazo son divididas y la flexura esplénica es descendida. La movilización del colon se extiende próximalmente al colon transverso izquierdo.

El rectosigmoides movilizado es retraído anteriormente y hacia la izquierda para exponer la arteria mesentérica inferior (AMI). La transiluminación del mesenterio facilita la identificación de un espacio avascular adyacente a la AMI en la base del mesenterio. El peritoneo yaciendo sobre este espacio es incidido a uno u otro lado de la AMI. Algunos cirujanos prefieren una ligadura alta de la AMI, donde emerge de la aorta, sugiriendo que esta medida provee una recolección más completa de los ganglios linfáticos. Otros prefieren una ligadura baja de la AMI, justo distal a la arteria cólica izquierda, sugiriendo que este abordaje asegura un mejor suministro sanguíneo al colon proximal y previene la injuria del nervio en la base de la AMI (ver Figura 1). En el presente, no hay evidencia suficiente para permitir una recomendación de un abordaje sobre otro. Después de la ligadura de la AMI, es conveniente dividir el colon en la unión descendente-sigmoides con un engrampado lineal.

· FIGURA 1: ilustra el tejido removido durante la resección anterior. El cirujano puede realizar una ligadura baja de la arteria mesentérica inferior (1) con preservación de la rama ascendente, o una ligadura alta (2) en la salida de al arteria de la aorta.