Procedimientos endoscópicos antirreflujo

La ERGE es un trastorno crónico común que afecta notablemente la calidad de vida. En general, la ERGE puede también ser la causa de esofagitis por reflujo y, algunas veces, complicaciones graves, como la ulceración, estrechez, mucosa de Barrett y adenocarcinoma de esófago. Las encuestas revelaron que cerca del 15 al 20% de los adultos experimenta acidez en forma semanal y, por lo tanto, el costo de fármacos prescritos para el tratamiento de la ERGE representa una carga económica grande para la sociedad. Aunque los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son muy eficaces para la curación de la esofagitis y la mejoría de los síntomas típicos del reflujo, también tienen sus limitaciones. En primer lugar,  no restauran la barrera antirreflujo de la unión gastroesofágica y existe con frecuencia un rebote de hipersecreción ácida luego de la interrupción de ese tratamiento. Por otra parte, aun cuando los IBP son de muy buena tolerancia no pueden interactuar con la infección por Helicobacter pylori, y en ocasiones pueden ser responsables de ciertos efectos colaterales raros o interferencias medicamentosas. Por último, sigue siendo un problema el tratamiento de aproximadamente el 10 al 20% de los pacientes con ERGE confirmado que solo tienen una respuesta parcial a las dosis elevadas de IBP.

Como una opción alternativa y más definitiva, suele utilizarse la fundoplicación laparoscópica, en especial en pacientes jóvenes, ya que se busca la curación del trastorno y el abordaje laparoscópico hace la cirugía más aceptable. A pesar de la tasa elevada de buenos resultados de la cirugía en la resolución de los síntomas provocados por el reflujo, existe morbilidad y mortalidad importante. Hasta el 30% de los pacientes pueden sufrir complicaciones como disfagia, imposibilidad para eructar, diarrea y la flatulencia. Publicaciones recientes han aminorado el entusiasmo de la cirugía antirreflujo. Spechler y col. informaron que el 62% de los pacientes sometidos a cirugía antirreflujo abierta, como parte de un estudio controlado, siguieron recibiendo fármacos supresores del ácido durante 10 años. En la práctica clínica también se han obtenido datos similares. Cerca del tercio de los pacientes requirió tratamiento médico después de la fundoplicación laparoscópica, experimentando nuevamente los síntomas después de la cirugía. A pesar de su eficacia a corto plazo, la cirugía no es la solución ideal.

Durante los últimos años, han aparecido procedimientos endoscópicos destinados a mejorar la función de barrera del esfínter esofágico inferior (EII). En general, estas técnicas endoscópicas nuevas utilizan tres abordajes diferentes para ese fin: la unión gastroesofágica puede ajustarse creando plicaciones, mediante el uso de radiofrecuencia en el cardias, o inyectando material inerte en la capa muscular. La gastroplicación endoscópica (Endocinch) fue el primer procedimiento endoscópico antirreflujo disponible comercialmente, el cual tuvo una aceptación rápida. En algunas publicaciones de la década de 1990, Swain y col. desarrollaron las técnicas de sutura y anudado endoscópicos. BARD desarrolló y comercializó un dispositivo basado en los estudios de Swain, el cual fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). Mientras tanto, otros tipos de aparatos de sutura, todavía en etapa de evaluación, han sido propuestos por Wilson-Cook (Flexible Endoscopic Suturing Device) y NDO (Full-Thickness Plicator).

El segundo procedimiento endoscópico aprobado por la FDA fue el procedimiento Stretta. El tratamiento mediante ondas de radiofrecuencia es el más usado para hacer la ablación del nervio y remodelación del colágeno. Las aplicaciones clásicas son la ablación de las ramas conductoras accesorias, en pacientes con arritmias cardíacas, remodelación del paladar en pacientes roncadores o, el tratamiento de la hipertrofia prostática. La aplicación de radiofrecuencia para el EII en un modelo porcino logró aumentar la presión de ese esfínter y aumentar la presión gástrica.

En el pasado se han aplicado inyecciones endoscópica de la submucosa en el nivel del cardias, usando colágeno bovino o Teflón, con resultados buenos pero transitorios, en relación con los síntomas y la mejoría de la presión del EEI. Sin embargo, el resultado fue a corto plazo ya que se producía la migración de partículas de Teflón desde el sitio de la inyección y el colágeno sufría la biodegradación, teniendo en cuenta, además, la poca seguridad del colágeno animal. También se obtuvieron buenos resultados con la inyección de partículas pequeñas de vidrio. El desarrollo de un polímero biocompatible no biodegradable (Ethylene-Vinyl-Alcohol) que se solidifica en contacto con el agua y no migra pareció ser una opción mejor para mejorar la barrera esofagogástrica. Por otra parte, también existen otras técnicas inyectables, como la colocación de varias prótesis. (Gatekeeper). 

En teoría, todas estas técnicas brindarían una alternativa atractiva a la administración prolongada de IBP o la cirugía. Por esta razón, muchos informes recientes hablan de los resultados satisfactorios de estas técnicas, desde el punto de vista sintomático. El objetivo de esta revisión es brindar un análisis crítico de la literatura actual.

Selección del paciente y técnicas de tratamiento endoluminal

En la mayoría de las series, los pacientes seleccionados sufrían ERGE dependientes crónicos de IBP (es decir, pacientes que requerían el tratamiento continuo con EBP para aliviar los síntomas y mantener la curación de la esofagitis). Los criterios de exclusión fueron la presencia de esofagitis erosiva moderada o grave, hernia hiatal de 3 cm o más, mucosa de Barrett y, en ocasiones, hipomotilidad esofágica grave y obesidad.

En teoría, todas estas técnicas antirreflujo nuevas son practicables en pacientes ambulatorios pero se requiere sedación o anestesia general, debido a que es un procedimiento prolongado y más invasivo que la endoscopía diagnóstica rutinaria. Por ejemplo, en el primer estudio con el sistema Endocinch, la duración del procedimiento principal fue 68 minutos, aunque el uso de un clip y aparato de corte nuevos han reducido el tiempo para crear una plicación simple a unos cinco minutos. Para completar el procedimiento de Stretta se requirió un total de 69 minutos. La sedación usada durante estos dos procedimientos en las series publicadas comprendió el midazolam y fentanilo o la meperidina, aunque en la práctica diaria, algunos endoscopistas siguen aplicando anestesia general. Durante el procedimiento Enterix, el paciente necesita una sedación profunda, con propofol o anestesia general debido a que debe estar inmovilizado por completo y recibir analgesia por el dolor que puede producir la inyección.

El dispositivo para suturas endoscópicas Bard se utiliza para crear una gastroplicación inmediatamente por debajo o en el nivel de la unión gastroesofágica. El método se basa en la aspiración de la mucosa dentro de la cápsula vacía, fijada en el extremo de un endoscopio, seguida por la perforación con una aguja hueca. La aguja contiene un marcador metálico pequeño sobre un alambre de sutura. Por lo tanto, el marcador y el alambre de sutura pasan por la mucosa aspirada y son exteriorizados a través de la boca. Este procedimiento genera la formación de un pliegue. El mismo alambre s utiliza para crear otro pliegue siguiendo la línea del primero, y ambos son aproximados y suturados juntos, para constituir una plicación simple. En un principio, los pliegues se ajustaban aplicando de 4 a 6 nudos, hechos fuera de la boca y llevados hacia dentro mediante un dispositivo apropiado, similar al método usado para las suturas laparoscópicas. Luego se corta. Más adelante, la técnica fue simplificada mediante el uso de un aparato que corta y engancha, aproxima ambos pliegues, los fija y junta en una taza plástica pequeña, y corta los alambres en un solo movimiento.

Como el procedimiento requiere la introducción y extracción repetidas del endoscopio, en general, se requiere el uso de un sobretubo o camisa. La cantidad óptima de plicaciones no está establecida pero suelen hacerse dos o tres, realizadas en una o más sesiones. En la literatura se hallan informes sobre plicaciones verticales, horizontales o espirales pero tampoco se ha llegado a un consenso sobre cuál de esas técnicas produce el efecto máximo, faltando trabajos que estudien estas posiciones diferentes.

El sistema de sutura endoscópica de Wilson-Cook es otra técnica simplificada, adaptada del aparato de sutura laparoscópico. La experiencia inicial obtenida por los autores es alentadora. Las plicaciones son más fáciles de ubicar con una visibilidad intacta, dado que la cápsula se halla fuera del endoscopio.

Un técnica nueva para hacer plicaciones es un plegador de grosor completo (Full-Thickness Plicator). Dentro del estómago se coloca una camisa grande y se tuerce en retrovisión. A través de la camisa se introduce un endoscopio común  y en la capa muscular de la pares gástrica, en la unión gastroesofágica, se retuerce un dispositivo retractor de tejido, similar a un sacacorchos. Luego del anclado, se hace la retracción transmural del tejido funcional sujeto entre los brazos del dispositivo.   

El procedimiento Stretta, desarrollado por Curon Medical, ya se ha convertido en un método estandarizado para liberar ondas de radiofrecuencia en la unión gastroesofágica, utilizando para ello un catéter. Éste está provisto de un balón, el cual cuando es inflado hasta un diámetro de 3 cm dispone cuatro electrodos aguja que penetran en la capa muscular del esófago. Cada aguja produce una lesión en la capa muscular del tejido seleccionado, a través de la inducción de una temperatura local controlada (85ºC). La capa muscular se mantiene a una temperatura inferior a 45ºC, mediante el flujo continuo de agua fría. El catéter se conecta a un generador de radiofrecuencia con controles de temperatura a ambos lados de los sitios de inserción de las agujas y detiene la liberación de energía cuando se ha alcanzado un umbral de temperatura seguro, ya definido. Mediante la rotación y movimiento del catéter, pueden provocarse aproximadamente 50 a 60 lesiones en la superficie gastroesofágica.

El catéter Stretta se pasa sobre un tutor de alambre por la boca del paciente hasta llegar al esófago y se coloca por encima de la línea z. Las cuatro agujas electrodo se ubican 1 cm por encima de la línea z. La energía de radiofrecuencia se libera cada 90 segundos. Se rota el catéter 45º y se hace una segunda aplicación. Ambos tratamientos se repiten 0,5 cm por encima de la línea z, en la línea z y, 0,5 cm por debajo de la línea z. Se siguen repitiendo los tratamientos introduciendo el catéter dentro del cardias y tirando del balón, una vez que ha sido inflado con 22 a 25 ml de aire, hasta sentir resistencia en la unión gastroesofágica. En cada nivel se hacen tres aplicaciones (inicial, 45º a la izquierda y, 45º a la derecha).

El procedimiento en Enteryx usa un polímero biocompatible, no biodegradable (un copolímero etileno-vinilo-alcohol conocido como Enteryx) mezclado con tantalio radioopaco, el cual se inyecta en el músculo del cardias, bajo control fluoroscópico. Una vez que el polímero entra en contacto con el agua, se transforma en una partícula espumosa. Como esta reacción química genera calor, las inyecciones siempre deben realizarse relativamente lentas. Es importante evitar inyectar en la capa submucosa o transmural. La coloración oscura de la mucosa indica que se ha inyectado en la submucosa mientras que las inyecciones transmurales pueden detectarse mediante la fluoroscopia. El mejor resultado terapéutico se obtiene colocando un anillo alrededor de la unión gastroesofágica. Sin embargo, en la mayoría de los casos se necesitan varias inyecciones, quedando parches de material inyectado distribuidos en la circunferencia.

El sistema Gatekeeper consiste en la colocación en la capa submucosa de varias prótesis cilíndricas con hidrogel deshidratado. Cada prótesis absorbe líquidos y se va hinchando en forma gradual, alcanzando 15 mm de longitud y 6 mm de diámetro. Para la colocación de las prótesis se usa una camisa diseñada especialmente. Por la abertura de la camisa se succiona una región de la mucosa esofágica distal y se inyecta solución fisiológica, la cual crea una cámara artificial en la cual se coloca la prótesis. La implantación de varias prótesis por encima de la línea z reduce el diámetro de la unión gastroesofágica.

Evolución clínica de la ERGE luego del tratamiento endoluminal

En comparación con el proceso prolongado y difícil que requiere el desarrollo y la aprobación de un fármaco, estas técnicas endoscópicas antirreflujo modernas recibieron una aprobación rápida por parte de la autoridades reguladoras, a pesar de no contar con estudios clínicos a gran escala que establezcan su eficacia. Excepto el procedimiento Stretta, cuya eficacia aún no ha sido confirmada por un estudio de simulación, aleatorizado y controlado, todos los otros procedimientos solo fueron evaluados en grupos abiertos, con la consiguiente escasez de evidencia respecto de su eficacia clínica.

Con respecto al aparato de gastroplicación endoscópica Endocinch, los informes publicados son principalmente series pequeñas de casos con un seguimiento corto. Lamentablemente, no hay registros centrales destinados a evaluar los resultados y efectos adversos de este procedimiento. Un estudio multicéntrico estadounidense brinda la serie más grande de pacientes (n=64) publicada en un estudio completo. Durante un seguimiento de seis meses, la frecuencia y la intensidad de la acidez y la regurgitación mejoraron significativamente en 3 a 6 meses. A los 6 meses del procedimiento, el 60% de los pacientes no requirió más fármacos antiácidos. Sin embargo, no hubo modificaciones importantes en la exposición del esófago al ácido (9,6% del tiempo a un pH <4 vs 8,5%) y el número de episodios de reflujo durante el monitoreo del pH prolongado (158 vs 117). Park y Swain publicaron su experiencia combinada en 142 pacientes, solo en forma de resumen. En todos los pacientes se hizo una plicación doble, mediante un procedimiento que duró 30 minutos promedio. Luego de un seguimiento de 5 años, se notó una mejoría significativa en el monitoreo del pH (8,4% a 2,7% del tiempo), un aumento de la presión de EEI (5 a 8 mm Hg) con un estiramiento del mismo (2 a 3 cm). El 84% de los pacientes redujo o suspendió los IBP. Arts y col. también informaron una mejoría importante en el monitoreo del pH, un año después de la gastroplicación endoscópica en 20 pacientes refractarios al tratamiento médico. Velanovich y col. publicaron un estudio con control de casos comparando la evolución de la Endocich con la fundoplicación de Nissen clásica, con 27 pacientes en cada grupo. La tasa de satisfacción fue superior en el grupo quirúrgico (26 vs 21). Los puntajes de síntomas mejoraron en ambos grupos en forma similar. Estos datos indican que la gastroplicación endoscópica posee potencial para brindar una alternativa a la fundoplicación laparoscópica en pacientes seleccionados, pero hay que tener en cuenta que el 25% de los pacientes no mejora adecuadamente. Por otra parte, la fundoplicación de Nissen puede hacerse después de haber fracasado la gastroplicación.

Estos estudios realizados principalmente en centros únicos pueden indicar que la gastroplicación endoscopia ofrece al menos posibilidades a corto plazo del tratamiento de la ERGE. Sin embargo, quedan muchos interrogantes antes de recomendarla para la práctica clínica sistemática. El efecto a largo plazo solo fue evaluado en series muy pequeñas que demostraron más que nada, malos resultados. Se requiere información más completa de los efectos a largo plazo proveniente de estudios multicéntricos y de centros únicos, más el registro sistemático y completo de los procedimientos, resultados y complicaciones potenciales. También se necesitan más estudios sobre la localización y número óptimos de plicaciones, como así determinar mejor cuál es la razón por la cual un subgrupo de pacientes no responde a este tratamiento. Por último, el papel exacto de la gastroplicación endoscópica en relación con el mantenimiento del tratamiento médico, la cirugía clásica y otros procedimientos antirreflujo endoscópicos requieren más estudios grandes y controlados.

Hasta el momento solo hay un estudio multicéntrico con el Full-Thickness Plicator. Se trató al 64% de los pacientes y luego de 6 meses se comprobó una mejoría significativa de los síntomas y control del ácido, con normalización del monitoreo del pH durante 24 horas, en el 31% de los pacientes.

Varios grupos informaron su experiencia con el procedimiento Stretta. Un estudio estadounidense no aleatorizado, prospectivo y multicéntrico incluyó 118 pacientes. A los 12 meses, se demostró una mejoría significativa de los síntomas y la reducción del uso de EBP. El monitoreo ambulatorio de 24 horas del pH esofágico confirmó una reducción significativa de la exposición esofágica al ácido. Otros estudios confirmaron estos resultados, estableciendo un efecto bastante regular de la energía de radiofrecuencia sobre los síntomas de la ERGE, la reducción del uso de fármacos antisecretores y, a veces, una reducción pequeña pero significativa de la exposición esofágica al ácido durante el monitoreo del pH. Un sistema centralizado de registro contiene datos de todos los procedimientos realizados y su evolución a corto plazo. En un estudio simulado y controlado de 64 pacientes con ERGE, el procedimiento de Stretta logró una mejoría significativa de los síntomas comparados con el tratamiento simulado. Los pacientes que recibieron tratamiento simulado inicialmente fueron entrecruzados con el tratamiento activo luego de 6 meses también experimentaron mejoría significativa de los síntomas, 6 meses después. Sin embargo, en este estudio simulado controlado, la mejoría del pH monitoreado luego de la liberación de energía de radiofrecuencia fue menor que la reportada en series anteriores y no alcanzó significancia estadística, comparado con los procedimientos simulados a los 6 meses. Por otra parte, no hubo diferencias a los 6 meses en el uso diario de fármacos luego de haberse aplicado la suspensión de la medicación, de acuerdo con el protocolo. Aunque este estudio no tiene argumentos en contra del efecto placebo mayor en la serie de casos de Stretta, deja algunos interrogantes relacionados con el mecanismo de acción y el papel exacto de este abordaje en el manejo de la ERGE.

La experiencia con el procedimiento Enteryx es poca. Un estudio multicéntrico incorporó 85 pacientes, siendo evaluables 81. A los 12 meses, el 80,3% respondió al tratamiento, de los cuales, el 87,7% suspendió por completo los IBP y el 12,3% redujo la dosis a menos del 50%. La respuesta al tratamiento se obtuvo mejor en pacientes con un volumen de implante residual de al menos 5 ml. El puntaje de síntomas de ERGE mejoró significativamente a los 12 meses, comparado con los datos basales. Hubo reducciones significativas del porcentaje de tiempo medio de exposición esofágica a un pH <4 en las posiciones supina y de pie. Los grados de esofagitis no cambiaron. El procedimiento Enteryx también utiliza un registro centralizado, el cual brindaría, en el futuro, resultados y complicaciones de un grupo grande de pacientes.

El sistema Gatekeeper fue evaluado en un estudio abierto. Se trataron 60 pacientes y luego de 6 meses de colocadas las prótesis, el 75% de ellas todavía estaba presente en la submucosa. La evaluación luego de 6 meses demostró una mejoría significativa de los síntomas. El monitoreo de pH de 24 horas mejoró luego de 6 meses pero no fue estadísticamente significativo.

Complicaciones y efectos adversos de las terapias endoluminales

Debido a que la mayoría de los pacientes que son candidatos para las terapias endoluminales son principalmente individuos con una calidad de vida buena mientras toma IBP, el número y gravedad de los efectos adversos de cualquier terapia intervensionista son muy bajos. Para los procedimientos Stretta y Enteryx, los registros centrales han sido organizados por los fabricantes, brindando por lo tanto datos completos sobre las complicaciones y morbilidad de esas técnicas. Lamentablemente, esos datos no existen para el aparato Endocich.

De todos los procedimientos antirreflujo endoscópicos, la gastroplicación endoluminal es el que requiere más habilidad del endoscopista. En ocasiones, la visibilidad está disminuida por la cápsula, sobre todo en presencia de hemorragia, lo cual explica la aparición de ciertas complicaciones, como la creación de un rasgadura en la luz esofágica, cuando las suturas son realizadas a más de 90º una de otra. Sin embargo, el procedimiento es reversible por el simple corte del alambre con la tijera endoscópica. El uso de una camisa también puede producir lesiones como laceraciones y sangrados esofágicos. La succión de todo el grosor de la pared dentro de la cápsula y el posterior pasaje de la aguja pueden provocar una perforación transmural, la que generalmente se autolimita y puede ser manejada en forma conservadora. Otros efectos colaterales son el dolor transitorio de garganta, vómitos, dolor abdominal, hipoxemia transitoria y sangrado gástrico autolimitado. En ausencia de un registro central, no ha quedado establecida con qué frecuencia se presentan.

El Full-Thickness Plicator de primera generación provocaba complicaciones graves como hemotórax, hemoneumotórax y perforación gástrica. Con la modificación del aparato estas complicaciones no se volvieron a presentar.

La experiencia poscomercialización del procedimiento Stretta avala un perfil de seguridad. Sin embargo, durante los primeros seis meses de uso, se publicaron complicaciones graves como la perforación esofágica en 4 pacientes y dos muertes, por neumonía aspirativa. Otras complicaciones fueron lesiones mucosas, sangrado, derrame pleural y fibrilación auricular.

La incidencia de cuadros adversos extraída del sistema de informes del aparato de la FDA ha declinado bastante en los últimos 3 años, debido a los ajustes de la técnica, el entrenamiento apropiado y la mayor experiencia de los operadores. La tasa de complicaciones graves general se estima en 0,24% y sigue bajando a partir de la experiencia inicial. La mayoría de los pacientes solo refieren cierto dolor epigástrico hasta unos 3 días del procedimiento, y casi todos los pacientes pueden volver a su trabajo en 2 a 3 días. 

En general, el procedimiento Enteryx también es seguro pero puede tener complicaciones. Casi todos los pacientes refieren dolor retroesternal transitorio, el cual suele desaparecer luego de 2 a 3 días. La inyección transmural del material es posible y puede provocar derrame pleural. Las inyecciones submucosas son más frecuentes y provocan ulceraciones mucosas por erosión progresiva del material en la luz. Las úlceras pueden persistir más de 4 semanas después de la inyección. En un segundo seguimiento del trabajo piloto, 6 de 15 pacientes perdieron más del 50% de material inyectado originalmente. La inflamación y la fiebre son raras. El 20% de los pacientes presentó estrechamiento de la luz por el polímero. Una vez curadas la inflamación  o las úlceras, la disfagia se resuelve en forma espontánea pero algunos pacientes requieren la dilatación esofágica.
El sistema Gatekeeper causó una perforación y un paciente relató náuseas persistentes en el primer trabajo. Luego de la remoción de la prótesis las náuseas desaparecieron.

¿Cuáles son los mecanismos de acción de las terapias endoluminales de la ERGE?

Aunque los datos del pH no siempre son concluyentes, la mayoría de los estudios demostró una reducción pequeña y a veces significativa de la exposición esofágica al ácido o de cualquier otra variable relevante del pH, al menos en pacientes que responden satisfactoriamente a esas modalidades terapéuticas nuevas. Es posible, aunque inesperado, que esta reducción sea suficiente para reducir los síntomas más no así para curar la esofagitis erosiva o modificar la evolución de la mucosa de Barrett. Por otra parte, el hecho que la exposición ácida no se normalice, a pesar de la respuesta subjetiva buena, puede indicar un efecto placebo importante; sin embargo, el estudio simulado de Stretta contradice esta hipótesis. También es posible que el estrechamiento de la unión gastroesofágica provoque una disminución del volumen del reflujo, el cual, sin ser del todo detectable mediante el monitoreo del pH puede brindar un beneficio sintomático importante. 

Existen varias explicaciones teóricas que explican porqué las técnicas endoluminales nuevas reducen la exposición al ácido y mejoran los síntomas de la ERGE. La explicación más lógica sería el aumento de la presión del EEI. Aunque en estudios en animales se obtuvieron resultados positivos, las presiones basales del EEI permanecieron sin modificarse luego de los procedimientos de Stretta y Endocich. Solo el procedimiento Enteryx fue informado como inductor de un aumento escaso de la presión del EEI luego de la relajación. La presión posprandial aumentó luego del procedimiento de Stretta pero no lo hizo luego del Enteryx. Los procedimientos Endocinch y Enteryx aumentaron significativamente la longitud del EEI pero no se sabe bien si esto es suficiente para explicar el beneficio sintomático y la mejoría en el monitoreo del pH.

Se ha confirmado que las relajaciones transitorias del EEI son el mecanismo fisiopatológico más importante que subyace la ERGE leve a moderada. Algunas observaciones indican que estas terapias reducen las relajaciones del EEI. Ya sea mediante la modificación de la complacencia de la región gastroesofágica, las plicaciones, el calentamiento seguido de fibrosis o los implantes, se podría aumentar el umbral para desencadenar una relajación transitoria. Como la energía de radiofrecuencia induce la ablación del nervio (como sucede en el tratamiento por radiofrecuencia de las arritmias) el procedimiento de Stretta también podría interferir con los nervios aferente y eferente responsables de la inducción de las relajaciones del EEI.

También es posible que la neurólisis reduzca la sensibilidad al ácido en la unión gastroesofágica. Para investigar la sensibilidad antes y después del procedimiento de Stretta, los autores del presente trabajo realizaron una prueba de perfusión ácida esofágica de Bernstein 6 meses antes del procedimiento de Stretta y comprobaron un aumento significativo del tiempo transcurrido antes de la aparición del síntomas durante la infusión de ClH, 5 cm por arriba de la línea z, indicando que la energía de radiofrecuencia reduce con el tiempo la sensibilidad esofágica al ácido. Aun no se sabe si esto se relaciona con la mejoría clínica luego del procedimiento. Si la modificación de la sensibilidad al ácido del esófago refleja un efecto directo sobre los receptores sensoriales ácidos localizados en las terminaciones de los nervios sensitivos de la capa escamosa o si esto ocurre secundariamente a la reducción de la exposición esofágica al ácido requiere más investigación.

Conclusiones y agenda de investigación

Aunque los IBP siguen siendo la base terapéutica de la ERGE, poseen ciertas limitaciones. Dado que la fundoplicación quirúrgica tampoco es una solución ideal, se abriría la posibilidad de las otras terapias antirreflujo endoscópicas.

En general, la eficacia clínica puede deberse, en parte, al efecto placebo, aunque una estudio simulado controlado con la ablación por radiofrecuencia lo contradice. Por otra parte, aunque no pueden excluirse otros efectos beneficiosos potenciales como la reducción del volumen del reflujo o un efecto de reflujo no ácido. En ausencia de predictores confiables de la respuesta o el fracaso y de estudios bien controlados que comparen las terapias antirreflujo endoluminal con los abordajes clínicos estándar, parece prematuro implementarlas en la práctica clínica diaria. Se requieren más estudios a gran escala y bien controlados para estas modalidades terapéuticas nuevas, y es la opinión de los autores que en la actualidad, se debe incluir a todos los pacientes en los protocolos de investigación y seguimiento. Por último, se debe destacar que el período de seguimiento es limitado y no excede los 12 meses en la mayoría de los estudios publicados, el cual es considerado más que corto, dada la naturaleza crónica de la ERGE en la mayoría de los pacientes.

La seguridad de los procedimientos parece alentadora pero se reitera que se requiere un seguimiento más prolongado. Las primeras experiencias indican que estos procedimientos no interfieren con la cirugía antirreflujo posterior en el caso de fracaso pero se necesitan más datos sistemáticos. Con el procedimiento de Stretta se han observado complicaciones graves durante la primera fase, pero contar en la actualidad con una base de datos completa de todos los pacientes tratados parece avalarlo. Por otra parte, es de lamentar que no exista un registro detallado para cada uno de los procedimientos.

Los mecanismos de acción de estas terapias nuevas siguen estando bajo investigación y requieren muchos más estudios. Es evidente que no influyen mucho sobre la presión del EEI pero disminuyen notablemente la tasa de relajaciones transitorias del EEI como consecuencia de la complacencia de la región gastroesofágica, como han descritos grupos diversos luego de la aplicación de procedimientos endoscópicos diferentes. Por otra parte, no hay que descartar una disminución de la sensibilidad, pero necesita ser confirmado.

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Department of Gastroenterology, Saint-Lucas Hospital, Brujas; Departments of Gastroenterology and Endoscopy, University Hospitals Leuven; Departments of Gastroenterology and Endoscopy, University aaaaaHospitals Leuven, Bélgica. Department of Gastroenterology and Hepatology, Nantes, Francia.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. Doc. Aut. UBA. Editor Responsable Medicina Interna, Intramed.