Procedimientos coronarios para el infarto agudo de miocardio

Con el avance de la edad existe un aumento considerable en la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM). En los Estados Unidos el 80% de las muertes pro IAM ocurren en pacientes mayores de 65 años. Los pacientes de edad avanzada tienen mayor incidencia de enfermedad cardiovascular previa, lesiones coronarias múltiples y otras condiciones comórbidas. Debido a la alta mortalidad, este grupo poblacional tiene las mayores chances de beneficiarse con procedimientos de urgencia para restablecer la circulación coronaria.1 Aquí se discuten la aplicación de la terapia trombolítica y los tratamientos endoluminales.

Terapia trombolítica:

Los autores del estudio GUSTO-I observaron que la mortalidad dentro de los 30 días para el TIMI grado 3 fue de 4,4% comparada con 8,9% en los pacientes con TIMI grado 0-1.2 Este estudio demostró que no había diferencias en la gradación del TIMI por debajo o arriba de los 65 años. Asimismo la relación entre el flujo precoz de TIMI y la mortalidad de los 30 días fue también similar. Estos resultados demuestran que el paciente de edad avanzada recibe el mismo grado de beneficio con la terapia trombolítica que el paciente más joven.

El metaanálisis Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group, comparó la terapia trombolítica con tratamiento control en todos los estudios que tenían más de 1000 pacientes. 3  El estudio reveló una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes mayores de 65 años entre la terapia trombolítica y la no trombolítica (13,5% versus 16,1%, p<0,00001).

Riesgos de la terapia trombolítica:

El uso de agentes trombolíticos está asociado con un aumento de hemorragia y la incidencia de hemorragia mayor es de 1,1% dentro de los 35 días. No hay diferencia entre poblaciones jóvenes y de edad avanzada. 3 En contraste, la hemorragia intracraneal aumenta en una forma linear con la edad. Se calcula que los pacientes >75 años presentan una tasa de 8 accidentes cerebrovasculares (ACV) por 1000 pacientes tratados, mientras que en una población <55 años la tasa es de 2 por 1000 pacientes tratados.

Estreptoquinasa o activador tisular del plasminógeno acelerado (TPA)?

En pacientes de edad avanzada, el ACV es más común después de TPA que por estreptoquinasa. 4 La tasa absoluta de ACV en pacientes de 75-85 años fue 2,14% con TPA, 0,95% con estreptoquinasa más heparina intravenosa y 1,24% con estreptoquinasa más heparina subcutánea. Sin embargo, este riesgo está conrabalanceado en la TPA con una menor tasa de mortalidad.

Angioplastia primaria para el tratamiento del IAM

En el GUSTO-I se observó una clara ventaja en obtener permeabilidad TIMI III con la angioplastia versus TPA (73-95% y <55% respectivamente).5 Esta superioridad en la revascularización resultó en una menor recurrencia del IAM y de la isquemia. Teniendo en cuenta que entre un 10 y 35% de los pacientes tienen algún tipo de contraindicación de terapia lítica, la angioplastia primaria constituye un excelente método para expandir su uso especialmente en individuos de edad avanzada. 6

Conclusión

Luego de un IAM, los pacientes de edad avanzada tienen peor pronóstico que individuos de menor edad. Por lo tanto constituyen la población que más va a beneficiarse con los tratamientos de emergencia para el IAM. Existe una sólida evidencia de que la terapia trombolítica reduce la mortalidad en comparación con los tratamientos más conservadores y dentro de la terapia trombolítica, la estreptoquinasa produce menos ACV que la TPA.

Cuando se compara la terapia trombolítica con la angioplastia en la población de edad avanzada, se observa una marcada diferencia en beneficio de la segunda respecto a la mortalidad por IAM. En resumen, los pacientes de edad avanzada, se benefician más con terapias intervensionistas trombolíticas y procedimientos endoluminales y estos últimos reducen más la mortalidad pos IAM.

*El Dr. Ricardo Ferreira es  editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.