Problemas na administração de medicamentos em crianças por parte dos pais

Quando se trata de administrar medicamentos para crianças em casa, uma carga significativa de responsabilidade recai sobre os pais ou os próprios pacientes.¹ Foi documentado que erros na administração de medicação ocorrem, com frequência, entre as crianças.² Estudos anteriores reconheceram que mais de 40% dos pais e dos responsáveis cometem erros de dosagem em ambiente ambulatorial.^3,4

A incapacidade de administrar medicamentos corretamente pode resultar em eventos adversos com medicamentos e desfechos clínicos insatisfatórios nos pacientes.⁵

As causas dos problemas de administração de medicamentos em casa são multifatoriais e potencialmente dependentes de uma série de fatores.² Portanto, para melhorar a administração de medicamentos pelos pais e pacientes, uma avaliação inicial para detectar os problemas e os fatores que possam contribuir para este problema devem ser identificados.

Estudos anteriores reconheceram fatores potenciais que podem contribuir para erros na administração de medicamentos em crianças, mas não há estudos que registrem tanto os tipos quanto os fatores de risco que podem contribuir para problemas na administração de medicamentos pelo cuidador, assim como pelos jovens.^6,7 De acordo com o European Health Literacy Survey, realizado em oito países diferentes, a prevalência de um baixo nível de conhecimento em saúde varia de 29% a 62%.^8,9

Em decorrência disso, a revisão teve como objetivo identificar estudos que destacassem os problemas de administração de medicamentos vivenciados por pais e filhos, e também analisar o aspecto do conhecimento em saúde por meio de uma ferramenta para avaliá-lo.

Nesta revisão sistemática, foram destacados problemas comuns de administração de medicamentos que ocorrem em casa, bem como possíveis causas e fatores de risco, além do conhecimento de saúde, que podem contribuir para erros na administração de medicamentos.

Esta revisão foi realizada de acordo com o Cochrane Handbook para revisões sistemáticas, e os itens de relatório preferidos para revisões e meta-análises (PRISMA) foram seguidas para os relatórios.^10,11 O protocolo de revisão está registrado no PROSPERO (ID: CRD42018091590).

> Participação do paciente e do público

Não houve pacientes ou o público envolvido na concepção, desempenho, relato ou divulgação desta revisão.

> Critérios de elegibilidade

Os estudos eram elegíveis para inclusão se estivessem relacionados a erros de administração de medicamentos entre crianças e adolescentes com idades entre 0 e 18 anos, conforme definido pela faixa etária da população da OMS. Isso inclui estudos que relatam problemas relacionados à medicação fora do ambiente clínico, onde o pai ou a criança é responsável por administrar ou tomar o medicamento.

Os estudos devem ter avaliado os níveis de conhecimento em saúde dos participantes por meio de uma ferramenta de avaliação de conhecimento em saúde validada. Foi excluído qualquer estudo que analisasse apenas a escolaridade dos participantes, sem avaliar o nível de conhecimento. Não houve restrições quanto à data de publicação, e apenas estudos de artigos em inglês foram incluídos.

> Estratégia de busca

A estratégia de busca foi inicialmente desenhada pela equipe de pesquisa e verificada por um especialista em informação usando o modelo População, Intervenção, Comparação e Resultados. Revisor (DTD) pesquisou sistematicamente PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, OpenGrey, NHS Digital Health Department Office for National Statistics, BBC News, Bielefeld Academic search engine, Online Electronic Thesis Service via Web of Science para estudos de iniciação de banco de dados até setembro 2020.

Os termos de pesquisa resumidos incluem uma lista abrangente de sinônimos e vários operadores booleanos relacionados a: (1) pediátrico (2) erro de medicação incluindo erro de dosagem, erro de administração de medicação, segurança de medicação e otimização de medicação e (3) conhecimento em saúde. Em seguida, o DTD também rastreou as referências de todos os estudos incluídos para identificar quaisquer estudos potenciais para inclusão na revisão.

> Seleção dos estudos

Dois revisores (DTD, ZBS) avaliaram independentemente cada estudo quanto à elegibilidade para reduzir o viés, incluindo os critérios acima. Títulos e/ou resumos de todos os estudos identificados e manuscritos completos que pareciam potencialmente relevantes foram revisados ​​de forma independente.

> Processo de extração e síntese de dados

Dois revisores (DTD e ZBS) extraíram os dados independentemente usando uma planilha padronizada predefinida. Inconsistências nos dados extraídos foram resolvidas por discussão de consenso por um terceiro revisor (CH), se necessário. Os resultados foram sintetizados e resumidos de acordo com temas analíticos. A equipe de pesquisa optou pela análise temática, por ser conhecida por sua flexibilidade e capacidade de identificar padrões de informação significativa dentro dos dados.¹²

Um total de 672 citações foram recuperadas do banco de dados e outras pesquisas. Após a triagem de títulos e resumos, 38 publicações em texto completo foram obtidas e avaliadas quanto à adequação. Destes, 14 atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na análise.^15-28

A maioria dos estudos incluídos foi publicada nos últimos 12 anos. Todos os estudos (n = 14) ocorreram nos Estados Unidos.

No geral, 11 estudos recrutaram pais ou cuidadores de crianças com idade entre 30 dias e menos de 9 anos, 2 estudos recrutaram pais sem limitações de idade da criança e 1 estudo recrutou apenas mulheres em idade reprodutiva. A maioria dos estudos (n = 13) relatou a composição étnica de sua amostra recrutada e eram, em sua maioria, pais ou cuidadores negros hispânicos ou afro-americanos. Um único estudo recrutou exclusivamente mulheres de origem étnica branca.²²

> Evaliação da qualidade

Todos os estudos identificados foram incluídos na síntese final com maior ênfase em estudos de qualidade superior.

> Síntese dos resultados

Os dados de todos os 14 estudos foram analisados ​​e três temas analíticos emergiram da análise.

> Tipos e causas de erros de administração de medicamentos entre crianças por pais ou crianças fora de um ambiente hospitalar

Oito estudos indicaram que os erros de dosagem pediátrica estão entre os erros de medicação mais comuns cometidos pelos pais.^{15,18-21,23,24,26} Entre esses estudos, dois estudos randomizados identificaram que os erros de overdose são mais comuns entre os pais.^23.24 Enquanto outros se cruzam, estudos seccionais com foco em pais de crianças em um medicamento prescrito de curta duração relataram que a maioria dos pais mediu abaixo da dose prescrita.

Um estudo de Morrison e colaboradores²⁰ relatou que os pais que cometeram erros de subdosagem cometeram mais erros de dosagem e de frequência em comparação com aqueles que cometeram um erro de superdosagem.

Dos estudos incluídos, observou-se que a magnitude e a frequência dos erros de dosagem pelos pais foram influenciadas por dois fatores: a ferramenta de medição usada pelos pais e o volume da dose (quantidade). Em um estudo, os pais afirmaram que uma colher de cozinha não padronizada era sua principal ferramenta de dosagem.¹⁷ Dois estudos relataram que os erros eram mais comuns com copos de medição do que com seringas, particularmente com pequenos volumes de dose (quantidades) .^21,24

Em um estudo transversal realizado nos EUA, 66% dos pais consideraram as seringas orais a melhor ferramenta para a precisão da dosagem, enquanto 23,5% acreditavam que os copos são os melhores, no entanto, 10,1% acreditam que a colher medida, colher de chá de cozinha e conta-gotas são os melhores.²⁷

Outro estudo relatou que os maiores erros de dosagem (> 40% de desvio da dose recomendada) foram cometidos pelos pais usando copos de marca impressa e marca gravada, acredita-se que isso seja devido à confusão entre as instruções da colher de chá e da colher de sopa, supondo que xícara é a unidade de medida e xícara cheia é a dose.¹⁶

Os rótulos e unidades do medicamento prescrito foram fatores que contribuíram para os erros de dosagem.²⁴ Os pais tiveram erros de dosagem significativos quando as unidades encontradas no rótulo do frasco do medicamento não eram semelhantes às unidades usadas no instrumento de dosagem.²⁴ Pais que usaram colher de chá/unidades de colher de sopa provavelmente usarão um instrumento de dosagem não padronizado e cometerão erros na medição das doses prescritas e planejadas.¹⁹

O fator potencial final era o tipo de instruções fornecidas. Para medicamentos líquidos, houve menos erros entre os pais que receberam instruções em texto mais instruções pictogramas (43,9%) em comparação com instruções somente em texto (59,0%) e este grupo também teve menos probabilidade de cometer erros de overdose.²⁶

Os pais que receberam aconselhamento sobre medicação padrão foram 47,8% mais propensos a cometer erros de dosagem em comparação com os pais que receberam instruções de pictograma (5,4%).²⁵

> Fatores relacionados a pacientes ou cuidadores e erros de medicação

• Conhecimento sobre saúde

O conhecimento sobre saúde dos cuidadores foi avaliado nos estudos, seis conduziram análises adicionais de sua influência na precisão da dose e outros cofatores relacionados a erros de medicação. Yin e colaboradores¹⁷ relataram que cuidadores com conhecimento insuficiente em saúde eram mais propensos a usar um instrumento de dosagem não padronizado e não tinham conhecimento sobre dosagem por peso em comparação com cuidadores com conhecimento adequado em saúde. Outro estudo de Yin e colaboradores¹⁶ encontrou associação significativa entre conhecimento em saúde e erros de dosagem no uso de copos e colheres dosadores.

Em uma análise ajustada conduzida por Williams e colaboradores²⁷ descobriram que havia uma forte associação entre níveis de conhecimento em saúde e preferência por instrumentos de medição em copos específicos, pais com conhecimento limitado relataram que os copos de medição eram a ferramenta preferida.

O uso de uma colher de chá/colher de sopa foi associado a erros na dose prevista para aqueles com baixo conhecimento em saúde, mas não para aqueles com conhecimento adequado em saúde.¹⁹ Harris e colaboradores²¹ identificaram que os pais com conhecimento limitado de saúde e domínio limitado de inglês (DLI) fizeram a maioria dos erros de dosagem. Da mesma forma, Samuels-Kalow e colaboradores¹⁸ revelaram que pais com conhecimento inadequado e marginal de saúde cometeram erros de dosagem, mas o tamanho da amostra desse grupo foi pequeno em comparação com o grupo com conhecimento de saúde adequado.

• Idioma

A associação entre conhecimento em saúde e desconhecimento da dosagem baseada no peso varia de acordo com a fala do cuidador. Para cuidadores que falam inglês, 88,6% dos cuidadores com conhecimento de saúde inadequado ou marginal não sabiam a dosagem por peso em comparação com 54,1% dos cuidadores com conhecimento de saúde adequado.¹⁷

Yin e colaboradores²⁶ encontraram que não existia uma relação entre erro de dosagem e DLI. No entanto, houve algumas diferenças entre os erros na medicação por colher de chá por idioma.¹⁹

• Compreensão e lembrança de instruções em relação à situação sociodemográfica dos pais

Yin e colaboradores²⁵ relataram que os pais com baixo nível sociodemográfico que receberam uma dose diária prescrita e que receberam uma linguagem simples, instruções pictogramas, eram menos propensos a cometer erros na frequência e precisão da dose em comparação com o grupo controle que recebeu aconselhamento de medicação padrão (0% vs 15,1%).

Os participantes do grupo de intervenção eram menos propensos a relatar erroneamente o preparo do medicamento relacionado à agitação do medicamento antes da administração para ambas as doses diárias (10,9% vs 28,3%, p = 0,04) e medicamento conforme necessário (21,5% vs 43,0%).²⁵

Os participantes do grupo de intervenção eram menos propensos a usar um método de medição não padronizado em comparação com os pais do grupo padrão (dose diária: 93,5% vs 71,7%; conforme necessário: 93,7% vs 74,7%).²⁵

Torres e colaboradores²⁸ em um estudo transversal que analisou dados de um estudo de controle randomizado, avaliou preferências e percepções dos pais em vez de unidades de medida. Ele descobriu que mais de 80% dos pais perceberam que uma mudança para mililitros nas instruções seria fácil, em comparação com 14% que acharam um pouco difícil e 4,1% muito difícil.

> Intervenções destinadas a reduzir os erros de administração de medicamentos que ocorrem em crianças fora do ambiente clínico

• Fatores sociodemográficos dos pais

Quatro estudos sugeriram que os fatores de risco sociodemográficos dos pais devem ser levados em consideração no planejamento de uma intervenção para evitar erros de medicação.^16,17,21,26

Esses fatores incluem conhecimentos sobre saúde e linguagem. Kalow e colaboradores sugeriram que os esforços para simplificar os serviços de intérprete devem ser contínuos também, para ter uma abordagem mais formalizada para elucidar o idioma preferido do paciente para a comunicação.¹⁸

• Aconselhamento e treinamento

Três estudos sugeriram que o conselho de dose intermediária (mostrando ao paciente como preparar a dose) em combinação com o conselho verbal pode estar associado a menos erros de dosagem.^15,17,23

Um estudo de Yin e colaboradores¹⁵ indicou que ocorrem erros em diferentes abordagens de aconselhamento, e eles recomendaram o desenvolvimento de novas estratégias para garantir que os pais entendam as instruções de medicação, bem como a necessidade de mais pesquisas para identificar as melhores estratégias de aconselhamento e como incorporá-las na clínica prática. Yin e colaboradores²⁴ sugeriram a necessidade de programas intensivos de ensino, treinamento e aconselhamento que possam ser adaptados a diferentes níveis de conhecimento da saúde dos pais.

• Ferramentas, etiquetas e instruções

Yin e colegas sugeriram uma estratégia promissora que poderia ajudar a reduzir os erros de dosagem pediátrica, para combinar a ferramenta de dosagem com o volume de dosagem prescrito e avançar em direção a marcações numéricas mais simplificadas nas ferramentas de medição, bem como ultrapassar apenas para mililitros.^24,26,28 Wallace e colaboradores²² indicaram em seu estudo que alguns pais preferem instruções com intervalos de dosagem explícitos com o tempo e a dose exatos a serem especificados no rótulo.

Harris e colaboradores²¹ sugeriram melhorar a disponibilidade de rótulos concordantes de linguagem que pudessem ser adaptados a diferentes níveis de conhecimento em saúde. Três estudos nesta revisão sugeriram fortemente a importância do uso de instruções pictográficas de dosagem e como isso poderia ser um auxílio positivo na redução de erros de dosagem em pediatria.^23,25,26 A maioria dos pais se sentiria confortável com apenas instruções de dosagem em mililitros.

Os resultados deste estudo sugerem que os pais parecem cometer uma série de erros de medicação, especialmente com medicamentos líquidos, conforme documentado por estudos anteriores que também foram realizados nos Estados Unidos, como os estudos desta revisão.^2,4,23,25 A maioria dos estudos incluídos indicaram que os erros de dosagem estavam entre os erros de medicação mais comuns cometidos pelos pais, o que está de acordo com outro estudo realizado com pais latinos que falam espanhol.^{15,19,21,25,29}

Esta revisão identificou a possível causalidade por trás dos erros de dosagem dos pais, além do efeito do conhecimento sobre saúde, esses erros podem estar relacionados ao volume da dose prescrita, as ferramentas de medição usadas, as unidades usadas nos rótulos e as instruções fornecidas.

Embora ferramentas de medição padronizadas sejam frequentemente dispensadas com medicamentos líquidos prescritos no Reino Unido, a revisão identificou que estudos publicados nos Estados Unidos indicaram que os pais ainda usam ferramentas de dosagem de líquidos não padronizadas como sua principal ferramenta de medição, isso foi anteriormente relacionado a erros de administração de medicamentos por Yaffe et al. e por McMahon et al.^30,31

A revisão descobriu que combinar os rótulos dos medicamentos com o tamanho de ferramenta de medição mais próximo, especialmente para rótulos apenas em mililitros, pode estar associado a uma redução nas taxas de erro de dosagem na administração dos pais, bem como a uma diminuição na probabilidade de os pais usarem medições não padronizadas métodos sugeridos por outras pesquisas.^19,32

A revisão mostrou que o uso de instruções de medicação de pictograma simples com intervalos de dosagem explícitos pode reduzir os erros de dosagem pelos pais. Essa descoberta foi consistente com dados anteriores existentes da África do Sul e Ocidental, bem como dos EUA, a respeito do uso de ilustrações pictográficas como uma ferramenta de apoio para ajudar os pais a administrar medicamentos a seus filhos corretamente.^33-41

Isso poderia beneficiar potencialmente os pais e cuidadores com níveis limitados ou baixos de alfabetização em saúde. As descobertas dos autores são consistentes com estudos anteriores nos Estados Unidos que investigaram a ligação entre características sociodemográficas de adultos, particularmente conhecimentos sobre saúde e problemas de administração de medicamentos.^42-45

Quatro estudos destacaram explicitamente que fatores sociodemográficos, como conhecimento em saúde e linguagem, devem ser incorporados a qualquer intervenção futura que vise reduzir a dosagem dos pais e erros de medicação.

Os resultados da revisão destacaram várias intervenções para ajudar os pais e pacientes a reduzir potencialmente os erros de administração de medicamentos em casa. Isso inclui o uso de linguagem simples combinada com o uso da ferramenta de dosagem fornecida, bem como a incorporação de instruções pictográficas que eram consistentes em quatro dos estudos incluídos.^15,23,25,26 Instruções pictográficas simples melhoram significativamente a precisão da dosagem e administração de medicamentos para crianças, especialmente para aqueles pais com conhecimento insuficiente sobre saúde.^25,26

O estudo enfatizou áreas potenciais que poderiam ser incorporadas à prática real para ajudar a reduzir os erros de administração de medicamentos cometidos por pais/cuidadores e pacientes. As estratégias potenciais incluem treinamento personalizado que acomoda diferentes níveis de conhecimento em saúde e idiomas, bem como a capacidade de combinar a ferramenta de dosagem com o volume prescrito junto com o uso de unidades de mililitros.

O conhecimento é um problema em todo o mundo, mas mais importante em países de renda baixa e média. Revisões futuras devem incluir outros estudos expandindo a estratégia de busca.

Além disso, embora o estudo visasse incluir desafios de administração de medicamentos para os mais jovens entre 16 e 18 anos de idade, nenhum foi incluído, pois não passou nos critérios de elegibilidade para a revisão. Pesquisas futuras são necessárias onde os mais jovens com idades entre 16 e 18 são incluídos como participantes.

Além disso, a generalização dos resultados do estudo pode ser baixa, devido a maioria dos estudos serem conduzidos nos Estados Unidos e veio do mesmo grupo de pesquisa de Yin et al. Este grupo de pesquisa destacou várias limitações em seus estudos, como o uso de cenários hipotéticos que podem não ser um reflexo preciso de como os pais medem a dose em casa. ^16,23,24,26

Para alguns estudos de ensaio randomizado na revisão, foi difícil para a equipe de pesquisa manter a cegueira, pois alguns dos participantes revelaram seu grupo designado, enquanto para estudos transversais, nenhuma conclusão pode ser tirada sobre as causas.^17,19,25

Por fim, a data de publicação de um dos estudos foi de 13 anos,¹⁷ o que não levaria em consideração as mudanças ocorridas ao nível das intervenções que variariam a nível local, nacional e internacional. No entanto, esta revisão destaca até o momento que a dosagem não padrão ainda é realizada devido à preferência dos pais, com base em evidências recentes de 2018.²⁸

Os resultados sugerem que, para otimizar o uso de medicamentos pelos pais, é necessário mais trabalho para lidar com a natureza desses problemas em casa. Aconselhamento, instruções de administração de medicamentos e instrumentos de medição são algumas das áreas, além das características sociodemográficas de pais e jovens, que estão entre os fatores a serem considerados no desenho de qualquer intervenção futura possível visando reduzir os erros de medicação entre crianças e jovens em casa.

O presente estudo descreve que os erros na administração de medicamentos aos filhos pelos pais ou cuidadores são muito frequentes e podem estar associados à baixa educação em saúde dos pais.

Os autores sugerem que a medição em mililitros, o uso de pictogramas e explicações personalizadas adaptadas à linguagem e ao contexto de cada família podem ajudar a reduzir os erros de dosagem mais comuns. Desta forma, os efeitos adversos e resultados abaixo do ideal devido à administração inadequada de medicamentos seriam menores.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa