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Publicado el 25 de febrero de 2003

¿Es un problema de calidad?

Problemas con los equipos durante la anestesia

Análisis de la frecuencia, el tipo y la severidad de los problemas relacionados al equipamiento en un departamento médico.

Autor/a: Dres. Fasting S, Gisvold SE

Fuente: Br J Anaesth 2002 Dec;89(6):825-31

Antecedentes:

Los problemas en los equipos de anestesia podrían contribuir a la morbilidad y mortalidad por anestesia. La magnitud y los patrones de estos problemas aún no han sido establecidos.

Intentamos analizar la frecuencia, el tipo y la severidad de los problemas relacionados al equipamiento en nuestro departamento y si fueron necesarios esfuerzos adicionales para mejorar la seguridad.
 
Métodos:

El estudio está basado en un sistema en el cual los datos relacionados a la anestesia son registrados de forma rutinaria en todos los casos de anestesia. Los datos incluyen problemas intraoperatorios y su severidad.

Cuando ocurre un problema, el anestesiólogo responsable del caso escribe una breve descripción del evento en un registro. De todos los casos registrados de anestesia general y regional, seleccionamos aquellos casos registrados con problemas técnicos o de equipamiento. Estos registros fueron enviados al departamento para su análisis.
 
Resultados:

Sobre un total de 83.154 anestesias, encontramos que la frecuencia de problemas con los equipos de anestesia fue del 0.05% durante la anestesia local y del 0.23% durante la anestesia general. Un tercio de los problemas incluyó problemas con la máquina anestésica y en un cuarto de los casos, se registraron errores humanos. Ningún paciente murió ni sufrió morbilidad.
 
Conclusión:

El índice de problemas de equipamiento fue bajo y en la mayoría de los casos de baja severidad. Aparte de mejoramientos en las rutinas de supervisión preoperatoria del equipamiento, no podemos sugerir ninguna otra estrategia específica para la reducción del problema.

La incidencia de problemas de equipamiento no es un buen indicador de calidad, debido al bajo índice de ocurrencia. Sin embargo, los problemas de equipamiento registrados podrían ser útiles para mejorar la calidad, analizando los factores causales y sugiriendo estrategias preventivas.