Princípios terapêuticos e necessidades não atendidas no tratamento da tosse em pacientes pediátricos

A tosse apresenta alta prevalência na população pediátrica, em todo mundo. A causa mais comum é a infecção viral aguda do trato respiratório, apesar de também poder ser desencadeada por outras condições, incluindo asma e alergia. O impacto sobre as atividades de vida diária envolve o sono e o desempenho escolar atingindo, inclusive os pais, que precisam lidar com as alterações de humor e rotina da criança, além do medo da progressão do quadro para algo mais sério. Por isso, é alvo de maior atenção.

Foram desenvolvidos diversos protocolos por entidades locais, nacionais e internacionais a fim de padronizar seu tratamento. No entanto, ainda existem lacunas de evidências no manejo da tosse pediátrica, particularmente para a tosse aguda.

Por isso, Vogelberg e colaboradores (2023) realizaram um estudo com objetivo de identificar princípios terapêuticos e necessidades não atendidas no tratamento da tosse em pacientes pediátricos (internacionalmente) e considerar as evidências necessárias para atender a essas necessidades.

 Uma pesquisa no banco de dados MEDLINE/PubMed foi realizada para identificar artigos que descrevessem os princípios terapêuticos no tratamento da tosse pediátrica. Ademais, foi realizada uma pesquisa on-line através de um questionário com especialistas internacionais, com perguntas sobre definições, diagnóstico, tratamento e necessidades não atendidas no manejo da tosse pediátrica.

As diretrizes de tosse têm definições diferentes de pacientes pediátricos (≤12–18 anos), tosse pediátrica aguda (<2–3 semanas) e tosse pediátrica crônica (>4–8 semanas). Da mesma forma, entre 18 especialistas pesquisados, as definições variaram para pacientes pediátricos (≤10–21 anos), tosse pediátrica aguda (<3–5 dias a <6 semanas) e tosse pediátrica crônica (>2–8 semanas).

> Tosse aguda pediátrica

Dependendo da diretriz, a tosse pediátrica aguda foi definida como uma tosse com duração menor de 2 a 3 semanas. Há, ainda, o termo “subaguda” ou “aguda prolongada” para descrever a intersecção entre a tosse aguda e crônica, quando há uma lentidão maior para a resolução dos sintomas. É comumente causada por uma infecção viral do trato respiratório superior (IVAS), no entanto, outros fatores podem ser citados como: inalação de corpo estranho, rinite alérgica ou doença crônica. Quando causada por IVAS, pode ser diagnosticada a partir do exame físico e, geralmente, não requer investigação adicional.

Atualmente, em virtude da ausência de evidências sobre a eficácia dos medicamentos isentos de prescrição na tosse aguda, estes não aparecem como recomendações nas diretrizes de tratamento da tosse pediátrica. No entanto, apesar de também não mencionados nos guidelines, os fitomedicamentos têm demonstrado eficácia na gravidade da tosse, com menor incidência de eventos adversos.

Normalmente, a tosse aguda se resolve espontaneamente sem a necessidade de tratamento farmacológico. Na pesquisa com especialistas, os participantes tiveram opiniões divergentes sobre quais fármacos eram os mais adequados para o manejo e observaram que faltam tratamentos eficazes para dores relacionadas à tosse e distúrbios do sono.

> Tosse crônica pediátrica

A maioria das diretrizes definiu a tosse pediátrica crônica como uma tosse com duração > 4 semanas. Algumas a categorizaram como tosse crônica em úmida/produtiva ou seca, porque essa distinção afeta o diagnóstico e o tratamento, pois, muitas vezes, a primeira tem uma etiologia infecciosa. Dentre as causas mais comuns, pode-se citar: bronquite bacteriana prolongada (BBP), asma e tosse pós-infecciosa. Culturas de escarro devem ser tentadas em caso de tosse crônica úmida.

No geral, as diretrizes e os especialistas concordaram que a tosse pediátrica crônica requer investigações diagnósticas para identificar a doença subjacente causadora da tosse e, assim, orientar o tratamento. Deve envolver um histórico detalhado do paciente, exame físico completo, radiografia de tórax e, se possível, espirometria.  

O manejo deve ser baseado na etiologia da tosse, pois os sintomas só serão resolvidos se a condição subjacente for tratada com sucesso. Por exemplo, crianças com BBP devem receber antibióticos e as com asma podem se beneficiar de broncodilatadores inalatórios e corticosteroides.

Para tosse seca, uma tentativa de tratamento com corticosteroides inalatórios pode ser apropriada, enquanto para tosse úmida/produtiva não específica, antibióticos podem ser testados com cuidado devido à resistência antimicrobiana. Para crianças expostas a irritantes transportados pelo ar, como fumaça de tabaco, alérgenos ou poluentes domésticos, devem ser feitas tentativas para evitar essa exposição.

Diversos artigos identificaram necessidades não atendidas no manejo da tosse pediátrica. Em termos de tratamento, há uma escassez de evidências de ensaios controlados randomizados para a eficácia dos medicamentos disponíveis e de suas seguranças.

O número de opções terapêuticas para tosse aguda é limitado e há necessidade de novos medicamentos.

As necessidades não satisfeitas também se relacionam com a etiologia e progressão da tosse pediátrica. Há uma paucidade de evidências de ensaios clínicos randomizados adequadamente realizados para a eficácia dos atuais produtos isentos de prescrição e produtos prescritos para tosse aguda São necessários estudos para explorar a progressão da tosse aguda para a crônica, a progressão da tosse crônica com o tempo e para determinar os fatores que antecipam essa progressão. Há também questões relacionadas à sobreposição da tosse crônica com outras condições, como doenças respiratórias. No que diz respeito à BBP, embora a pesquisa inicial tenha analisado seus fatores de risco e progressão, mais pesquisas são necessárias sobre sua história natural, mecanismos subjacentes da doença (fatores que influenciam os mecanismos de eliminação de patógenos prejudicados) e como otimizar seu tratamento.

Finalmente, há necessidade de estudos adicionais sobre o impacto clínico e psicossocial da tosse em crianças e suas famílias e sobre o impacto econômico para o indivíduo e a sociedade.

 Embora as diretrizes para tosse pediátrica se alinhem em grande parte com relação ao diagnóstico e tratamento da tosse crônica, há poucas orientações baseadas em evidências para o manejo da tosse aguda. Há uma necessidade de harmonização do manejo da tosse pediátrica e o desenvolvimento de diretrizes padrão adequadas para todas as regiões e circunstâncias do paciente.