El melanoma cutáneo es un cáncer agresivo, cuya incidencia ha aumentado globalmente en las últimas décadas. Al año, se diagnostican aproximadamente 100 000 casos en Europa. En Argentina, el melanoma representa alrededor del 1-2 % de todos los cánceres, con una incidencia estimada de 4-5 casos por cada 100 000 habitantes.
Factores como la exposición a la radiación ultravioleta y la predisposición genética contribuyen a su desarrollo. Aunque el diagnóstico temprano mejora el pronóstico, el melanoma avanzado sigue siendo una enfermedad con alta mortalidad.
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Entre los tratamientos sistémicos del melanoma tenemos: 1. Inmunoterapia: anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) mejora la supervivencia libre de recurrencia en estadios III resecados. Anti-CTLA-4 (ipilimumab) en combinación con antiPD1 (nivolumab ha demostrado beneficio en supervivencia global en enfermedad avanzada). 2. Terapia dirigida: inhibidores de BRAF/MEK (dabrafenib/trametinib) para melanomas con mutación BRAF V600, es el único esquema que ha demostrado beneficio en adyuvancia. Existen otras combinacionde de inhibidores de BRAF/MEK para enfermedad avanzada, como binimitenib/encorafenib o vemurafenib/cobimetinib. 3. Quimioterapia: uso limitado, reservado para casos sin otras opciones. |
Pero lo que realmente ayuda en el tratamiento es el abordaje quirúrgico en estadios tempranos. Entre ellos, la escisión local amplia es el tratamiento primario para melanomas tempranos, con márgenes basados en el grosor de Breslow.
La biopsia del ganglio centinela (BGC) es eecomendada para estadios intermedios (pT2a en adelante, aunque algunos postulan hacerlo desde tamaños menores de pT1). La linfadenectomía está indicada si hay metástasis confirmada en ganglios linfáticos.
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Según las guías actuales (NCCN, ESMO), la adyuvancia se recomienda en: > Estadio IIB/IIC (melanomas gruesos o ulcerados): * Breslow > 2 mm con ulceración (pT2b en adelante). * Breslow > 4 mm (pT4a/b). > Estadio III (afectación ganglionar): * Metástasis en ganglio centinela (SN) con carga tumoral > 1 mm (según AJCC-8). * En algunos protocolos, se considera también carga tumoral > 0.3 mm (NCCN 2024). * Metástasis en ganglios linfáticos no centinela (N1a-N3). |
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| Fig. 2 Absolute number of diagnoses of pT1b and pT2a melanoma in the Netherlands and number of SLNBs performed. a. Absolute number of T1b melanoma diagnoses and the number of SLNB performed for these patients. b. Absolute number of T2a melanoma diagnoses and the number of SLNB performed for these patients. |
Se realizó un estudio retrospectivo basado en datos del Banco de Patología Holandés para evaluar la utilidad de la biopsia del ganglio centinela (BGC) en pacientes con melanoma en estadios pT1b y pT2a, analizando su impacto en la elegibilidad para terapias adyuvantes. Se incluyeron 36 606 pacientes diagnosticados con melanoma pT1b o pT2a entre 2002 y 2023. Los criterios de inclusión fueron: Breslow ≤ 2 mm, ausencia de satelitosis y disponibilidad de informes patológicos completos. Se analizó la carga tumoral en los ganglios centinela (GC) y su relación con la elegibilidad para inmunoterapia adyuvante.
Entre los resultados se determinó que, para tumores pT1b: 5,2 % de los pacientes presentaron BGC positivos, con solo 1,5 % con carga tumoral > 1 mm, mientras que tumores pT2a: 10,7 % de BGC positivos, con 4,1 % con carga tumoral > 1 mm. El NNT (número necesario a tratar) fue de 69 para pT1b y 25 para pT2a, indicando que se necesitan muchas BGC para identificar un paciente candidato a terapia adyuvante.
| Conclusión |
La BGC tiene un bajo rendimiento en estadios tempranos (pT1b), con una probabilidad mínima de cambiar el manejo clínico. Los hallazgos sugieren que la misma podría no estar justificada en pT1b debido al alto NNT y riesgos asociados a toxicidad de los tratamientos.
La toma de decisiones debe basarse en evidencia actualizada y considerar alternativas menos invasivas. Para pT2a, la decisión debe individualizarse, sopesando beneficios limitados frente a riesgos quirúrgicos.