Primeiro caso de Trichophyton indotineae no Brasil

Os dermatófitos resistentes à terbinafina, especialmente Trichophyton indotineae, representam um grande problema de saúde global. Esse antifúngico atua inibindo a enzima esqualeno epoxidase (SQLE), essencial na biossíntese do ergosterol. Mutações pontuais no gene SQLE são a principal causa de resistência.

O artigo de Veasey e colaboradores (2025) apresentou o primeiro relato brasileiro de dermatofitose causada por T. indotineae resistente à terbinafina.

 O paciente, homem de 40 anos, brasileiro residente em Londres, apresentou lesões eritemato-descamativas pruriginosas em membros inferiores e glúteos iniciadas em janeiro de 2024, após viagens por diversos países europeus. Durante atendimento dermatológico no Brasil, foi observado no exame micológico direto presença de hifas septadas hialinas, e na cultura utilizando-se Agar Sabouraud e Mycosel®, crescimento de T. mentagrophytes.

 Inicialmente tratado com terbinafina (500 mg/dia por quatorze dias), não houve melhora clínica. Posteriormente, foi tratado com itraconazol (200 mg/dia por quatorze dias), com remissão clínica completa. No entanto, evoluiu com recaída após a descontinuação do tratamento, quando foi prescrito fluconazol 150 mg/dia por sete dias, que se mostrou ineficaz.

Com novo ciclo de tratamento com itraconazol na mesma posologia, o paciente evoluiu com o mesmo resultado: boa resposta inicial seguida, de recaída quatro dias após a descontinuação do tratamento. Realizou-se coleta de raspado cutâneo para nova análise micológica, e tratamento com itraconazol foi prescrito novamente. Houve melhora do quadro, mas descontinuação do acompanhamento dermatológico novamente.

Nesse cenário de dermatofitose disseminada refratária à terbinafina, mas suscetível ao itraconazol, evidência microbiológica sugestiva do complexo de espécies T. mentagrophytes/T. interdigitale, e histórico de viagens internacionais frequentes, fortemente sugeriu-se tratar de um caso de T. indotineae resistente à terbinafina e fluconazol.

Com o material da segunda coleta, foi confirmada essa suspeita pela análise dos exames micológicos, associados ao sequenciamento de DNA da região do espaçador transcrito interno (ITS) do DNA ribossômico e do gene SQLE, cujas sequências foram depositadas no GenBank (PQ634380 e PQ655447).

O teste de suscetibilidade antifúngica revelou que o isolado é resistente à terbinafina e fluconazol, com valores de concentração inibitória mínima (CIM) ≥ 16µg/mL (valor limite superior) e 8 µg/mL, respectivamente; e suscetível ao itraconazol (valor CIM de 0,064 µg/mL). Os resultados do sequenciamento revelaram duas mutações de resistência à terbinafina (Phe397Leu e Thr414His).

Na última década, T. indotineae causou grandes surtos de infecções graves e refratárias por todo o mundo. As lesões podem ser atípicas com múltiplas morfologias, incluindo placas concêntricas eritematosas, escamosas, papuloescamosas e pustulosas, além de quadros modificados por uso de corticoides tópicos. A alta taxa de transmissão inter-humana é um forte contribuinte para sua disseminação; casos familiares representam cerca de 50% dos pacientes, e o compartilhamento de fômites é um denominador comum.

 A subnotificação e a dificuldade na identificação etiológica, especialmente pela ausência de sequenciamento de DNA na rotina diagnóstica, podem mascarar e negligenciar a real prevalência desses casos no Brasil.

O surgimento de T. indotineae resistente à terbinafina é preocupante, com frequência de até 75%, superior à de T. rubrum (44%). Essa resistência pode estar relacionada ao uso inadequado de antimicrobianos, mudanças climáticas, pesticidas e ao aumento dos fluxos migratórios pós-COVID-19. Este é o primeiro caso relatado no Brasil, com evolução clínica típica de resistência a múltiplos antifúngicos, associada a mutações no gene SQLE. A caracterização fenotípica e genotípica foi essencial para o diagnóstico e definição terapêutica, destacando a necessidade de maior vigilância, prevenção e alternativas de tratamento frente à resistência à terbinafina.