Priapismo

O priapismo isquêmico é a forma mais comum da doença, representando mais de 95% de todos os episódios. É uma ereção persistente caracterizada por rigidez dos corpos cavernosos e por pouco ou nenhum fluxo arterial cavernoso. O paciente geralmente se queixa de dor peniana e o exame revela uma ereção rígida. A resolução é caracterizada pelo retorno a um estado flácido e sem dor. No entanto, em muitos casos, podem ocorrer edema peniano persistente, equimoses e ereções parciais, que podem mimetizar um priapismo não resolvido. Quando não tratado, a resolução pode levar dias e invariavelmente resulta em disfunção erétil (DE).

Em caso de priapismo isquêmico além de quatro horas, é necessário intervenção médica de emergência para minimizar potenciais consequências irreversíveis, como necrose muscular lisa, fibrose corporal e DE permanente.

Nenhuma causa específica pode ser identificada, no entanto, o priapismo isquêmico pode estar associado à doença falciforme, discrasias hematológicas, síndromes neoplásicas e ao uso de vários agentes farmacológicos. Alguns casos foram descritos em homens que usaram inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5Is), no entanto, todos tinham fatores de risco adicionais, por isso essa classe não é considerada um fator de risco por si só.

Coletar uma história clínica abrangente é fundamental no diagnóstico de priapismo. Esse deve incluir perguntas sobre antecedentes de doença falciforme ou qualquer outra anormalidade hematológica, bem como história de trauma pélvico, genital ou perineal. A história sexual deve incluir detalhes completos sobre a duração da ereção, a presença e o grau de dor, o uso prévio de medicamentos, qualquer histórico anterior de priapismo e a função erétil antes do último episódio de priapismo.

Os exames laboratoriais devem incluir um hemograma completo, contagem de leucócitos com diferencial de células sanguíneas, contagem de plaquetas e perfil de coagulação para avaliar anemia e detectar anormalidades hematológicas. A análise dos gases sanguíneos é essencial para diferenciar entre priapismo isquêmico e arterial.

O ultrassom Doppler colorido do pênis e do períneo é recomendado e pode diferenciar o priapismo isquêmico do arterial, sendo uma alternativa ou complemento à análise de gases sanguíneos.

Como o priapismo isquêmico agudo é uma emergência média, a intervenção urgente é obrigatória. O objetivo do tratamento é restaurar a flacidez peniana, sem dor, para evitar danos aos corpos cavernosos.

Atualmente, a aspiração com irrigação com solução salina a 0,90% em combinação com injeção intracavernosa de agentes farmacológicos é considerado a primeira conduta de tratamento do priapismo isquêmico. Os agentes farmacológicos incluem drogas simpatomiméticas ou agonistas α-adrenérgicos.

A fenilefrina é atualmente o medicamento de escolha devido à sua alta seletividade pelo receptor α-1-adrenérgico, sem efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos mediados por β. No entanto, devido aos potenciais efeitos colaterais cardiovasculares, deve-se medir a pressão arterial e o pulso a cada 15 minutos durante uma hora após a injeção. Outros possíveis efeitos colaterais incluem dor de cabeça, tontura, hipertensão, bradicardia reflexa, taquicardia e palpitações, ritmos cardíacos irregulares e hemorragia subaracnoide esporádica.

A intervenção de segunda linha geralmente se refere à cirurgia de derivação peniana e deve ser considerada apenas quando as opções de manejo conservador falharem.

O acompanhamento do priapismo isquêmico após o tratamento bem-sucedido deve incluir a modificação dos fatores de risco (se houver) para evitar um novo evento e a avaliação da função erétil, uma vez que ela pode ser gravemente comprometida, especialmente após o tratamento cirúrgico com derivação.

O priapismo arterial é uma ereção persistente causada por um fluxo arterial cavernoso desregulado. O paciente geralmente relata uma ereção que não é completamente rígida e não está associada à dor, embora ereções totalmente rígidas possam ocorrer com estimulação sexual.

A causa mais frequente é o trauma contuso perineal ou peniano. A lesão resulta em uma laceração na artéria cavernosa, levando a uma fístula de alto fluxo entre a artéria e os espaços lacunares do tecido sinusoidal. Esse fluxo desregulado resulta em uma ereção persistente, e tem sido proposto que ocorra por um mecanismo que envolve a estimulação da sintase de NO endotelial pelo fluxo sanguíneo turbulento. As ereções parciais são intensificadas após a estimulação sexual, à medida que o músculo liso trabecular relaxa completamente, ativando o mecanismo venoclusivo corporal.

Uma história clínica abrangente é obrigatória no diagnóstico de priapismo arterial. No exame físico, é possível observar que os corpos cavernosos estão túrgidos, mas não totalmente rígidos. O exame abdominal, peniano e perineal pode revelar evidências de trauma.

Ao fazer um exame laboratorial, a aspiração de sangue dos corpos cavernosos mostra sangue arterial vermelho brilhante no priapismo arterial, enquanto o sangue é escuro no priapismo isquêmico.

A ultrassonografia duplex colorida do pênis e do períneo é recomendada e pode diferenciar o priapismo arterial do isquêmico como uma alternativa ou complemento à análise de gases sanguíneos. Na arterial, o exame mostrará fluxo turbulento na fístula, o que ajuda a localizar o local do trauma, já que os pacientes apresentam velocidades sanguíneas normais a altas nas artérias cavernosas.

O manejo do priapismo de alto fluxo não é emergencial porque o pênis não está isquêmico. Portanto, o tratamento definitivo pode ser considerado e deve ser discutido com o paciente para que ele entenda os riscos e complicações do tratamento.

O manejo conservador deve incluir a aplicação de gelo no períneo ou compressão perineal específica no local. A fístula ocasionalmente se fecha espontaneamente. Mesmo nos casos em que isso não ocorre, a resposta a um estímulo sexual permite a relação sexual. A terapia de privação androgênica (injeções de leuprolida, bicalutamida e cetoconazol) tem sido relatada em séries de casos como uma forma de possibilitar o fechamento da fístula, reduzindo as ereções espontâneas e relacionadas ao sono.

A embolização arterial, usando substâncias temporárias ou permanentes, tem altas taxas de sucesso. No entanto, não há evidências sobre qual melhor substância em termos de preservação da função sexual.

Quando a embolização falhar, pode-se tentar a ligadura cirúrgica seletiva da fístula como última opção de tratamento.

O acompanhamento após o tratamento bem-sucedido do priapismo arterial deve incluir a avaliação da função erétil e o exame clínico para identificar sinais de recorrência, especialmente após a embolização.

O priapismo intermitente é semelhante ao isquêmico, pois é de baixo fluxo, e, se não tratado, resulta em danos significativos ao pênis. Embora a doença falciforme seja a causa mais comum, casos idiopáticos e relacionados à distúrbios neurológicos foram relatados.

É caracterizado por episódios repetitivos e dolorosos de ereções prolongadas. A sua duração é geralmente mais curta do que o isquêmico. No entanto, a frequência e/ou duração é variável e um único episódio pode, às vezes, progredir para uma condição grave.

Para a avaliação diagnóstica, é importante que o médico colete uma história clínica abrangente. No exame físico, o paciente pode relatar que as ereções são dolorosas e o pênis rígido, mas que a duração dos eventos é geralmente curta. Em alguns casos, pode ser encontrado sinais de fibrose.

Não há exames de imagem específico para o priapismo intermitente.

O principal objetivo do manejo de pacientes com priapismo intermitente é a prevenção de futuros episódios, o que geralmente pode ser alcançado farmacologicamente. O manejo é semelhante ao do isquêmico; aspiração/irrigação em combinação com injeções intracavernosas de agonistas α-adrenérgicos.

Em pacientes com recaídas frequentes, é possível usar terapias hormonais como forma de manejo (principalmente agonistas ou antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina). Quando o pênis estiver em estado flácido, pode-se usar o tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5Is), já que os mesmos têm um efeito paradoxal ao aliviar e prevenir o priapismo intermitente, principalmente em pacientes com priapismo idiopático e associado à doença falciforme.

As evidências com outros medicamentos sistêmicos (digoxina, agonistas α-adrenérgicos, baclofeno, gabapentina, terbutalina) são muito limitadas.

O acompanhamento do priapismo intermitente inclui a história clínica e o exame clínico para avaliar a eficácia dos tratamentos na prevenção ou alívio dos eventos eréteis, bem como para avaliar a função erétil e a fibrose peniana.