Prevención en pediatría

3. Traslados

Una de las causas más frecuentes de reclamos en pediatría son los traslados y derivaciones mal realizadas. Muchas veces surgen discrepancias entre las instituciones y los médicos que derivan y los que reciben, lo que agregado a una deficiente documentación del proceso, generalmente complica la defensa en el caso de surgir complicaciones. En el caso de pediatría el tema merece una particular atención, ya que los centros de alta complejidad neonatológica y pediátrica son pocos y los traslados son más frecuentes, sin que haya abundancia de personal médico y de enfermería especializado.

Las derivaciones exponen tanto a quienes derivan como a quienes reciben, incluyendo también a las empresas de ambulancias en el caso que este servicio se brinde tercerizado.

Las responsabilidades deberían ser delineadas de antemano según las circunstancias. Hay centros de derivación que envían a sus propias ambulancias y profesionales asumiendo la responsabilidad, mientras que otras aceptan telefónicamente al paciente recayendo la principal responsabilidad en el hospital que deriva siendo esta responsabilidad aún mayor si este último hospital subcontrata con empresas de ambulancias. En este caso, el hospital o médico que deriva deberá garantizar que la ambulancia se encuentre debidamente equipada de acuerdo con las necesidades del traslado y de las complicaciones que pudieran surgir. Los médicos que transportan pacientes de alto riesgo deberán estar adecuadamente entrenados. Todos los traslados de recién nacidos debieran acompañarse de una muestra de la sangre materna.

La documentación del proceso resulta fundamental. Se le deberá requerir al médico que deriva que describa los motivos y beneficios que espera obtener de la derivación, como así también de los riesgos más frecuentes que pudieran surgir del traslado. Deberá cerciorarse que el paciente ha sido aceptado por la Institución a la que deriva y dejarlo asentado por escrito. Deberá proveerse a los médicos de traslado y del centro que recibe o bien copias o un resumen claro de la historia clínica.

4. Complicaciones de vías y tubos

Las estadísticas demuestran que muchas demandas se originan en complicaciones de accesos vasculares (centrales y periféricos) y de tubos y sondas (torácicos, gastrointestinales etc).

Muchas unidades pediátricas generales admiten hoy a niños que en el pasado hubieran estado internados en terapias intensivas o cuidados intermedios. Por otra parte, los avances terapéuticos y tecnológicos han originado un aumento en el número de procedimientos invasivos a través de catéteres, sondas y accesos vasculares. Las potenciales complicaciones asociadas con la colocación y mantenimiento de los mismos exponen a los pediatras a nuevos riesgos y exigen una atención especial.

Si bien no pueden eliminarse todas las complicaciones asociadas con estos procedimientos, muchas puede ser disminuidas si se toman algunas precauciones:

• Adecuado entrenamiento de los operadores

• Conocimiento de los riesgos potenciales asociados.

• Adecuada preparación del niño

• Selección de los mejores materiales

• Atención obsesiva a la técnica

• Adecuado seguimiento post-inserción

• Remoción oportuna en el caso de complicaciones.

También resulta prudente en estos casos informar adecuadamente a los padres acerca de los objetivos, la naturaleza, beneficios y riesgos asociados a dichos procedimientos y obtener su consentimiento  Este hecho debería ser documentado en la historia clínica.

5. Consejo telefónico

Los pediatras son frecuentemente consultados telefónicamente por los padres, quienes buscan contención y consejos acerca de diversas condiciones de sus hijos. Este hecho aumenta su exposición médico-legal, ya que puede ser difícil establecer una clara historia por conversación telefónica y por otra parte se debe expresar a veces una opinión sin contar con los beneficios de un adecuado examen físico. La falla para documentar llamadas significativas puede tener un impacto negativo en el caso de que el paciente se complique y se reciba una demanda. Muchas veces, las consultas telefónicas son insignificantes y no merecen ser documentadas. Sin embargo los siguientes lineamientos pueden ser útiles:

• Documente las llamadas telefónicas en donde se le informa a los padres resultados positivos de análisis. Anote en su ficha si le aconsejó que lo viera o si lo instruyó para seguir algún curso determinado de acción.

• Documente aquellas conversaciones significativas, en las cuales brindó un consejo importante o adoptó una medida transitoria. También cuando la conversación se refiere a ajustes en la medicación o cuando el caso se basa en síntomas comunes que de persistir podrían indicar un problema más serio. Hágalo también si quien lo llamó no le resulta familiar.

• Documente la sustancia de lo hablado por teléfono con médicos consultores acerca de un paciente específico.

En estos casos, trate de llevar alguna agenda o anotador y transcriba el hecho lo antes posible a la historia clínica de consultorio. En general basta con una pequeña nota de evolución.

6. Errores de Medicación

La pediatría ocupa el segundo lugar luego de clínica médica en lo que respecta a demandas basadas en errores de medicación. La creciente complejidad de los recursos farmacológicos sumada a la menor tolerancia de la población pediátrica al error determina esta importante área de exposición. La estadística mundial demuestra que este tipo de errores se ve más frecuentemente en pediatría que en neonatología, ya que el número de drogas que se administra a los neonatos es más limitado, siendo éste un grupo bastante homogéneo. Las complicaciones vinculadas con la medicación generalmente son multidisciplinarias y multifactoriales resultando ocasionalmente en daño a los pacientes y en pérdidas financieras a las instituciones (por aumento en los costos de atención y por demandas por responsabilidad profesional).

Las complicaciones incluyen errores humanos en la prescripción, preparación y administración como así también eventos que no son errores pero que pueden resultar en una incorrecta administración de la medicación (por ej: extravasación inadvertida de una vía IV que determina una inadecuada o tardía administración de la droga). Según distintos estudios:

• El error en la dosis es el más común de error de medicación, prevaleciendo la sobredosis como el error prevalente

• Las indicaciones médicas inapropiadas representan una minoría de los errores de medicación. Sin embargo, estos errores de prescripción se asocian en general con consecuencias más serias que las originadas en la preparación y administración.

• Los residentes  de primer año (en USA) tienen un índice de error significativamente mayor. Este índice disminuye progresivamente en forma lineal con los años de graduados y de entrenamiento.

• La costumbre de aceptar indicaciones verbales puede generar problemas serios.

Las instituciones pueden limitar sus exposiciones a este tipo de reclamos analizando estos incidentes e identificando sus causas específicas. Al respecto puede resultar útil el desarrollo de un sistema formal de notificación de problemas, que apunte más a evitarlos en un futuro que a castigar a los culpables. Entre las prácticas que pueden ayudar a disminuir estos errores y por ende evitar reclamos podemos recomendar.

• Evalúe permanentemente a su personal médico y de enfermería en cuanto a las dosis de las medicaciones y sus variaciones de acuerdo a peso y edad.

• Establezca un sistema de identificación de alergias

• Evite la preparación de drogas en la unidad de enfermería.

• Utilice dosis preparadas por farmacia

• Involucre a farmacia en el proceso, solicite que chequee cuidadosamente cada orden.

• Mantenga como política que todas las indicaciones deban ser escritas excepto en emergencias extremas.

7. Posición del bebe

En pediatría se agrega, como factor de riesgo para recibir demandas el sindrome de muerte súbita (Sudden Infant Death Syndrome). Este sindrome puede afectar a cualquier bebe pero pareciera que en algunos casos especiales la incidencia es mayor (varones, prematuros y bajo peso al nacer). Más del 80% de estas muertes ocurren en los primeros seis meses de edad con un pico entre los dos y tres meses. El riesgo disminuye a medida  que el niño crece. Un reciente artículo publicado en Inglaterra afirma que “desafortunadamente, a pesar de las recientes campañas para reducir estas tragedias, todavía mueren por año en el Reino Unido casi 350 bebés por año en forma súbita e inexplicable (prácticamente un bebé por día). Sigue siendo la principal causa de muerte en bebés de más de un mes, llevándose más vidas que la meningitis, accidentes de tránsito, leucemia o cualquier forma de cáncer”

Si bien en general no le caben mayores responsabilidades a los pediatras, es muy probable que ante una desgracia de tal magnitud los padres, en su desesperación, atribuyan algún tipo de culpa al equipo de salud e inicien un reclamo.. Es por eso que los médicos se encontrarán en mejor posición de defensa si instruyeron a los padres acerca de medidas preventivas, especialmente las vinculadas con la posición del bebé.

El tema de la posición fue abordado por un comité especial de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning) que concluyó que el peso de la evidencia demuestra que la posición prona es un factor de riesgo significativo vinculado al sindrome de muerte súbita y recomienda que la misma sea reemplazada por la posición supina o lateral para infantes sanos y de término. Los pediatras del hospital deberían ser consultados para determinar la norma institucional al respecto (principalmente luego de la alimentación) y el personal de enfermería y las familias deberían ser capacitadas acerca del estado actual del debate. Al respecto también pueden resultar útiles las indicaciones de no fumar en la habitación del bebé, evitar que le suba la temperatura y aconsejar que la cabeza permanezca descubierta.

Por otra parte, aquellas poblaciones pediátricas con mayor incidencia de aspiración, como los infantes con reflujo, deberían incluir en su plan de cuidados instrucciones específicas acerca de las posiciones que minimicen la probabilidad de reflujo o problemas respiratorios.

8. Nutrición Parenteral Total

Las potenciales complicaciones de este tipo de alimentación, utilizada en sus orígenes para birndar soporte nutricional a niños con patología gastrointestinal quirúrgicamente tratable y que no toleraban la alimentación enteral y extendida posteriormente a recién nacidos pretérmino graves, expone al equipo pediátrico a nuevos riesgos. Entre las causas de complicaciones podemos incluir:

• Incompleto conocimiento acerca de los requerimientos nutricionales del prematuro o recién nacido grave.

• Los estándares de referencia se basan en general en patrones de crecimiento del feto o del recién nacido de término sano.

• Inadecuadas herramientas de monitoreo para los efectos agudos y de largo plazo de la nutrición parenteral.

• Efectos tóxicos de sobre distintos órganos de este tipo de alimentación.

• Escaso margen entre deficiencia y toxicidad de algunos componentes de los preparados.

• Errores humanos y técnicos en los múltiples pasos (indicación, preparación y administración)

Los pacientes pediátricos que reciben este tipo de alimentación deberían ser cuidadosamente monitoreados por el personal médico y de enfermería. Deberían establecerse protocolos que determinen la frecuencia de estudios de laboratorio. La tolerancia y repuesta del niño a la nutrición parenteral deberá estar adecuadamente documentada en la historia clínica.

9. Abuso y abandono de menores

El abuso y abandono de menores es un fenómeno bien reconocido y documentado. El personal pediátrico hospitalario es a menudo el primero que puede detectar esta situación e intervenir para proteger al niño de futuros abusos. Son bien conocidos los signos físicos y emcionales de este cuadro. La responsabilidad del pediatra en la detercción, diagnóstico, tratamiento y derivación es crítica. Es función de estos profesionales estar actualizados respecto a los requerimientos y proceso de notificación y de intervención judicial. La falta de cumplimiento de esta obligación puede dar origen a reclamos contra el médico.

En definitiva, al repasar todos estos puntos los pediatras observarán que prácticamente no hay nada de lo expuesto que no supieran o realicen habitualmente. Sin embargo, la experiencia de miles de demandas demuestra que los problemas se repiten, por lo cual siempre resultará útil insistir en su prevención.