Prevalencia y factores de riesgo de la hemorragia obstétrica grave

Introducción

La hemorragia obstétrica grave (HOG) es la causa principal de muerte materna en todo el mundo y su prevalencia varía entre los países desarrollados (0,16 a 8,8/1000). Está influenciada por la definición utilizada, la evaluación del caso, el manejo clínico y las características de la población. Aunque la HOG puede aparecer en forma inesperada, muchos estudios han podido identificar factores de riesgo específicos que pueden ser modificados o manejados utilizando una vigilancia adicional. Entre dichos factores se hallan la hemorragia posparto previa, la multiparidad, la macrosomía, la inducción del parto, los partos vaginales operativos, la operación cesárea y otros.

La mayoría solo representa una parte de los casos de HOG. Aunque las muertes maternas son raras en los países desarrollados, la morbilidad asociada sigue siendo un problema importante, debido a los efectos de la hipoperfusión aguda y la anemia, y también por la intervenciones requeridas para el tratamiento de la hemorragia grave. Por lo tanto, la HOG es un indicador complementario para evaluar la calidad de la atención obstétrica en los países desarrollados. En Noruega, igual que en otros países, la mortalidad ha disminuido mucho desde la II Guerra Mundial, siendo en la actualidad de 4,5/100.000. Sin embargo, algunos estudios grandes poblacionales han evaluado específicamente la prevalencia y el impacto clínico de la morbilidad materna grave y la hemorragia grave.

Objetivo

Determinar la prevalencia, las causas, los factores de riesgo y las complicaciones maternas agudas de la HOG de las embarazadas que figuran en el Medical Birth Registry de Noruega (MBRN) entre el 1 de enero de 1999 y el 30 de abril de 2005. Otro objetivo fue identificar las complicaciones posparto graves inmediatas asociadas con la HOG.

Material y métodos

Para estudiar la prevalencia, las causas y las complicaciones maternas agudas de la HOG se realizó una tabulación cruzada. Las asociaciones de la HOG con factores de riesgo demográficos y obstétricos fueron calculadas utilizando modelos de regresión logística múltiple. 

La medición principal fue la HOG: pérdida de sangre >1.500 ml o requerimiento de transfusión sanguínea.

Resultados

Se identificó HOG en 3.501 mujeres (1,1%) cuyas causas fueron atonía uterina (30%), placenta retenida (18%) y trauma (13,9%). Se comprobó una asociación significativa de los factores demográficos (edad materna > 30 años y etnia del sudeste asiático). El riesgo fue menor en mujeres pertenecientes a etnias del Oriente Medio, con una triplicación de los partos por cesárea y el doble de cesáreas electivas, en compararon con el parto vaginal. Las embarazadas mostraron mucha mayor frecuencia de embarazos múltiples, enfermedad de von Willebrand y anemia (hemoglobina < 9 g/dL). Las internaciones en Unidades de Terapia Intensiva, la muerte posparto, la histerectomía, la insuficiencia renal aguda y las muertes maternas fueron significativamente más comunes entre las mujeres con hemorragia grave.

Comentarios

Resultados principales

La prevalencia de HOG fue 1,1%. El parto por cesárea fue el factor de riesgo más importante, seguido por la enfermedad de von Willebrand, la cesárea electiva y la multiparidad. La mortalidad materna y la morbilidad posparto grave fueron significativamente más en las madres con HOG.

En este estudio, los autores informaron datos sobre la población total usando una definición clínica reproducible, lo que permite hacer una mejor averiguación de los casos. Aunque la definición se basó solo en la estimación visual, la que puede variar de acuerdo con la subjetividad, se cree que una definición sencilla, práctica y de fácil aplicación es diferente para las diferentes poblaciones en todo el mundo. Sin embargo, dicen los autores, el diseño retrospectivo y de observación que caracterizó al presente estudio—el que carece de una medición objetiva de la hemorragia—pudo haber influido en los cálculos de la HOG, a la cual se dio una definición más amplia ya que incluyó la transfusión sanguínea, dando lugar a un cálculo más elevado de la HOG. Sin embargo, se sabe que la estimación visual de la sangre perdida subestima la pérdida real en un 30-50% y por lo tanto, la tasa de prevalencia reportada aquí no estaría representando sobrestimaciones. En Noruega se transfunde sangre solo a las madres con síntomas y signos de anemia o descompensación hemodinámica. Los autores asumen que los tipos de parto registrados en el MBRN son correctos. Por lo tanto, las asociaciones de la HOG con las cesáreas de emergencia o electivas y los partos instrumentales son consideradas correctas. Lo mismo aplica para otros partos, embarazos y factores médicos. No obstante, la información acerca de ciertos procedimientos y enfermedades como la histerectomía y la enfermedad de von Willebrand fue obtenida a través del código diagnóstico, lo cual podría ir acompañado por un subregistro. En el registro solamente se identificaron 7 mujeres con histerectomía (tasa 0,2/10.000, comparado con la tasa general noruega de 2/10.000 nacimientos).

La prevalencia de HOG es relativamente elevada en Noruega, en comparación con otros países desarrollados, lo que los autores atribuyen, en parte, a las diferentes definiciones y prácticas registradas. La definición utilizada por ellos es más amplia que las definiciones usadas en varios estudios previos, ya que incluyen las transfusiones de sangre, administradas a las 24 horas del posparto, independientemente de la cantidad de sangre perdida y teniendo en cuenta un valor de corte de HOG de <1.500 ml, lo que representa el 25% del volumen sanguíneo, ya que la pérdida de esa cantidad provocaría la descompensación hemodinámica. Los estudios previos incluyeron la internación en una sala de Terapia Intensiva, histerectomía, pérdida de sangre ≥2.500 ml o transfusiones agudas con ≥4 unidades de sangre. Sin embargo, dicen, la mayoría de esos estudios fueron considerablemente más pequeños y cubrieron un tiempo de vida más corto que el presente estudio, como así embarazos de 24 semanas, mientras que en actual estudio se incluyeron embarazos de 16 semanas. Tales factores pueden explicar la mayor prevalencia en la población estudiada. El manejo subóptimo del tercer estadio del trabajo de parto podría también haber contribuido con la mayor prevalencia hallada pero Noruega es el país que estadísticamente tiene los embarazos con mejor evolución. La prevalencia relativamente elevada puede corresponder al mayor grado de vigilancia obstétrica y manejo inmediato de la HOG.

La atonía uterina sin otras causas asociadas fue la principal etiología de la HOG, pero esto solo ocurrió en el 30% de las mujeres, porcentaje muy inferior a la prevalencia conocida del 70%. Sin embargo, el MBRN incluyó un gran porcentaje (31%) sin una causa identificada, los que los autores atribuyen a una atonía uterina que no fue diagnosticada clínicamente. En este último grupo, la mitad de las mujeres tuvo parto por cesárea, indicando que la hemorragia quirúrgica como así la extensión del ángulo de la incisión uterina podrían ser factores contribuyentes. En el presente estudio, la combinación de placenta retenida y atonía uterina fue incluida en el grupo de tejidos placentarios retenidos. La prevalencia de los tejidos placentarios retenidos de 18,9% en el grupo de HOG fue superior a la prevalencia conocida por otros informes (10%). Los autores lo explican por haber incluido madres con embarazos de 16 a 24 semanas. El trauma del tracto genital ocurrió solo en el 13,94%, una cifra menor a la hallada en la literatura (20%), lo que es atribuido, en parte, a la menor información, ya que las lesiones cervicales y uterinas fueron identificadas a través de la codificación. También podría deberse, dicen, a la propia atención obstétrica durante el trabajo de parto y los procedimientos aplicados durante el parto vaginal.

Factores de riesgo

La cesárea de emergencia fue el factor de riesgo más relevante, lo cual remarca la importancia de la indicación y el momento correctos. Cuando se realiza una operación cesárea tardíamente es necesario considerar el riesgo aumentado de HOG. En un estudio se comprobó que el riesgo de HOG se duplicó con la cesárea electiva comparado con el parto vaginal. Aunque el riesgo relativo de HOG fue superior en los partos con fórceps y vacuoextractor que en los partos vaginales sin instrumentación, el riesgo relativo de la cesárea electiva siguió siendo más elevado, situación que se debe dar a conocer a las madres que solicitan un parto por cesárea. Algunas madres que optan por la cesárea electiva sin indicación médica lo hacen basadas en que tiene menor riesgo de HOG que la cesárea de emergencia, como fue demostrado en este estudio. Esto es verdad, dicen los autores, pero también “hemos mencionado que la mayoría de los estudios ha comprobado que el parto vaginal tiene menor riesgo de HOG que todos los demás tipos de parto.” “En nuestro estudio, el 93,7% de los partos ocurrió en madres sin cesárea previa con una tasa de buen resultado del 94%.”

El mayor porcentaje de HOG en madres >30 años enfatiza la importancia de no diferir el embarazo a edades más avanzadas. En el estudio, las madres de mayor edad tuvieron una tasa más elevada de cesáreas electivas y de emergencia, placenta previa, tejidos placentarios retenidos, macrosomía, ruptura uterina y complicaciones médicas. Pocos son los trabajos que han hallado una asociación importante entre la etnia del sudeste asiático y la HOG, y la gran proporción de mujeres de edad más avanzada y mayores tasas de operación cesárea, placenta previa y atonía uterina en este grupo podrían explicar los hallazgos de este estudio. Las madres del Oriente Medio presentaron características opuestas, y por lo tanto un riesgo significativamente menor de HOG.

A pesar de que es usual considerar que la gran multiparidad es un factor de riesgo que predispone a la atonía uterina y la HOG, estudios recientes no comprobaron dicha asociación. En nuestro estudio, dicen los investigadores, las grandes multíparas fueron tratadas como un grupo de alto riesgo y estrechamente vigiladas, lo cual podría ser una razón para no hallar una asociación importante con la hemorragia.

La ausencia de asociaciones entre la menor educación y las madres solteras con la HOG es atribuido por los autores al beneficioso sistema de acción social que tiene Noruega. Aunque sin una asociación significativa, se comprobó que las embarazadas fumadoras sufrían más HOG que las no fumadoras. Es posible que estas embarazadas también tengan otros factores en su estilo de vida que pueden contribuir con el elevado riesgo de HOG, “pero son sólo conjeturas.”

Es posible que el mayor riesgo de HOG en madres con enfermedades cardíacas esté relacionado con el tratamiento anticoagulante o la naturaleza de las lesiones hemodinámicas. Por otra parte, existe cierta indecisión a administrar dosis efectivas de uterotónicos en el tercer estadio del parto en este grupo. Sin embargo, la hemorragia seguida de anemia puede llevar a la insuficiencia cardíaca. En un informe del Reino Unido de 2003-2005, las enfermedades cardíacas fueron la causa más común (directa o indirecta) de muerte materna. Dado que el número de mujeres con defectos cardíacos congénitos que alcanza la edad reproductiva es mayor, es necesario aumentar el estudio de este grupo.

Los factores de riesgo modificables mediante el manejo obstétrico, asociados a la HOG y mencionados aquí, son el parto inducido y prolongado, el parto por cesárea previo, la multiparidad, el síndrome HELLP, la enfermedad de von Willebrand, la anemia y la macrosomía. La anemia puede ser corregida antes del parto. La macrosomía es un problema que va en aumento, pues se relaciona con el estilo de vida y requiere la intervención de Salud Pública, ya que está relacionado con el índice de masa corporal, la edad más avanzada de las embarazadas y la diabetes mellitus. Es importante enfatizar que los factores de riesgo identificados solo constituyen una parte de los casos de HOG, lo cual significa que “se debe estar preparado para la HOG en cualquier mujer por parir.”

Morbilidad posparto inmediata

La mayor frecuencia de internaciones en Terapia Intensiva, histerectomías periparto, insuficiencia renal aguda, sepsis y muerte materna entre las mujeres con HOG refleja la gravedad y potencial letalidad de sus complicaciones. Las madres con HOG tuvieron 3,5 veces más riesgo de sepsis que las madres sin HOG. La asociación entre HOG y sepsis posparto puede deberse, en parte, a los factores o procedimientos subyacentes, como el parto prolongado, el parto operativo, la corioamnionitis, la extracción manual de la placenta, las lesiones e intervenciones quirúrgicas para detener el sangrado. Por otra parte, la anemia resultante aumenta el riesgo de infecciones posparto y sepsis. La HOG aumenta 115 veces el riesgo de histerectomía. Existe evidencia de que si bien la histerectomía periparto salva la vida, se asocia con una morbilidad importante. El riesgo de insuficiencia renal aguda fue 86 veces superior en las madres con HOG, indicando el grado importante de hipoperfusión. Se puede llegar a la necesidad de dializar a la madre, con lo que se agrega el riesgo de más complicaciones. 

Conclusión

La elevada prevalencia de hemorragia obstétrica grave indica la necesidad de hacer una revisión de los procedimientos relacionados con el manejo del parto. Lo factores de riesgo demográficos y médicos pueden ser manejados con vigilancia extra.